Б. ЗЕЛЕКСОН "МЕДИЦИНСКИЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ"

Само название доклада предполагает противопоставление двух подходов в психотерапии. Как это часто бывает, то, что было очевидно и понятно до написания доклада, стало неочевидным и вызывающим больше вопросов, нежели ответов -- в процессе его написания. В целях удобства и слушанья и изложения я позволю себе представить свои соображения по этому вопросу в форме диалога, что, кстати, соответствует и диалогической природе мышления человека. Позиции оппонентов ("медик" и "психолог") намеренно утрированны, чтобы представить более выпукло противоположные позиции. М: "Психотерапия - терапия, то есть лечение, а, стало быть, часть медицины, для которой очень важно знание и понимание закономерностей возникновения, течения и прогноза заболевания (психических); так же важно овладение врачом психотерапевтических методов, методик, техник воздействия на болезнь. Врач-психотерапевт должен учитывать закономерности возникновения и течения психических расстройств, применяя разные методы воздействия на различную психическую патологию. Может быть, та схема, которую я, будучи врачом, сейчас представлю, кажется упрощенной, но она практична и она работает: · Для лечения истерических расстройств - лучше всего различные виды гипноза; · Для лечения невроза навязчивостей - аутотренинг и рациональная ПТ; · Для лечения неврастении - сочетание гипноза и АТ; · Алкоголизм лучше всего лечится различными видами эмоционально-стрессовой ПТ. Правильная постановка диагноза с прояснением психопатологической феноменологии, детальным собиранием анамнеза--крайне важны для врача-психотерапевта." П: "А когда ты занимаешься ПТ, имеют ли для тебя значение твои собственные переживания, те отношения, которые у тебя возникают с клиентом (пациентом)?" М.: "Извини, но сама постановка этого вопроса мне кажется некорректной: есть болезнь с определенными закономерностями возникновения и развития, есть четко очерченные способы воздействия на патологию, проще говоря, есть Я - здоровый и Он - больной. И чем лучше я знаю, как он болеет, тем лучше я могу воздействовать на его болезнь. Больному нет и не должно быть дела до моих переживаний. В конце концов, это моя работа. ПТ - это часть медицины, которая, как часть естественнонаучного способа познания и практики (если уж углубляться в методологию); предполагает то, что есть Я - субъект, и объект моего воздействия - это больной. Моя задача - как можно лучше изучить этот объект с тем, чтобы лучше на него воздействовать. И если способы воздействия на болезнь научные, то здесь нет места переживаниям самого психотерапевта (нет места "шуму в канале")." П.: "В твоих высказываниях я вижу себя самого до 1992 года. До этого времени я все знал о психотерапии, а себя считал квалифицированным психотерапевтом, так как к тому времени уже провел несколько сеансов гипноза, уже опробовал АТ, уже занимался рациональной психотерапией. Сейчас не время и не место объяснять тебе, каким образом были поколеблены мои взгляды. Одно могу сказать тебе точно: я убедился в том, что главный ресурс психотерапевта - это его личность, и его переживания, эмоции, отношения с клиентом являются не какой-то досадной, хотя и неизбежной помехой в лечении, а важнейшим психотерапевтическим фактором. Ты начал говорить о методологических аспектах воздействия на больного человека, а я попробую привести свои контраргументы. Начну немного издалека. В конце 19 нач.20 века картина мироздания физикам казалась почти установленной. Она адекватно объяснялась Ньютоново-Картезианской физикой и философией. Смущали лишь пара фактов из теории электричества и света, которые совместными усилиями физики надеялись вскоре объяснить, чтобы достичь полной завершенности. Открытия в квантовой механике Нильса Бора, Гайзенберга, привели, хоть далеко и не сразу, к такому миропониманию, которое поначалу казалось абсурдным: свойства элементарной частицы непосредственным образом зависят от исходной позиции экспериментатора, иначе говоря, свойства наблюдаемого нельзя рассматривать в отрыве от позиций наблюдателя. Вопрос о том, какими свойствами объект обладает сам по себе, каковы законы его "естественной", не зависящей от деятельности познающего субъекта, развития, перестали считаться осмысленными. Тем более это относится к исследованиям таких реальностей как сознание, культура, жизнь общества. Это имеет прямое отношение к психотерапевтической практике. И познание психики, и воздействие на психику человека немыслимо в отрыве от учета того, что происходит с психотерапевтом. Если это переводить с казенного, научного языка на более понятный, то речь идет о том, что все то, что происходит с психотерапевтом, как я тебе уже говорил, крайне важно для процесса психотерапии. Стало быть, на первом месте не диагноз и не техники воздействия на больного, а непосредственные отношения, возникающие между психотерапевтом и клиентом (пациентом). И тогда совсем не кажутся абсурдными ситуации, когда психотерапевт в одном случае - терапевт, а в другом - клиент (пациент). А уж отсюда понятны все те требования, которые предъявляются к психотерапевту при таком понимании психотерапии: · Личная терапии; · Супервидение; · Участие в групповой терапии. До тех пор, пока я сам не побыл пациентом, я не могу помочь пациенту напротив меня. Видишь ли, я могу прочесть сотни книг о невротических расстройствах и методах их лечения, но до тех пор, пока я не побывал в группе или на личной терапии и не обнаружил "невротическое" в себе, никакое, даже самое лучшее описание пациентов и групповых процессов не дает возможности адекватно представить, понять, как мне самому с этим обходиться. Так что, коллега, в ходе психотерапии воздействую не только я на больного, но и он на меня. Даже само слово "воздействие" кажется мне неудачным, это больше взаимодействие. Это не монолог холодного и всезнающего специалиста, который снисходит до слабого и зависимого от него больного, а диалог двух равных партнеров. Я бы хотел сказанное проиллюстрировать примером из практики. Я уже тебе рассказывал о моей пациентке Е., которая страдала и страдает тяжелой депрессией, плохо поддающейся лекарственному воздействию. Может быть, это прозвучит нескромно, но одно лишь психиатрическое лечение давно бы уложило бы ее в стационар и все бы могло закончиться инвалидностью. Я позволил себе роскошь не знать заранее исход ее заболевания, не приклеивать вечный и неизменный ярлык ее психической патологии, не позволил себе знать заранее, что психотерапия в данном случае мало перспективна. То, что я увидел в ней не просто набор симптомов и синдромов, не просто психически больного человека с известным мне диагнозом "шизофрения", а прежде всего человека, личность, со своими проблемами, (говорю это тебе потому, что в твоем изложении психотерапия мне кажется составной частью психиатрии), помогли ей закончить институт и начать работать, а мне помогает продолжать работать с ней. Я ей помог, потому что был партнером, а не всезнающем и поучающим врачом". М: "Ну, конечно! Ты хочешь сказать, что сам факт психического заболевания для тебя не имел никакого значения? Что точно также ты бы работал с любым пациентом, страдающим неврозом? Позволь этому не поверить. Ты же сам говорил, что лечил ее и лекарствами, что рассказывал ей о типах течения этой болезни. Стало быть, ты был и врачом тоже? А послушать тебя: так диагноз вообще не имеет значения, а главное - непосредственное, безусловное конгруэнтное принятие клиента, как говорит милый твоему сердцу Карл Роджерс". П.: "Да, назначал лекарства, да, рассказывал о типах течения болезни, но помог ей не тем, что воздействовал гипнозом на ее депрессию или галлюцинации, а тем, что у нас установились очень личные взаимоотношения и был момент, когда от суицида она удержалась потому, что пообещала это мне". М. : "А у меня тоже есть пример на эту тему. Буквально вчера у меня на приеме был больной, который тоже страдает тяжелой депрессией и которого психотерапевт, уж не знаю, психолог он или врач, довольно успешно разубедил принимать антидепрессанты, которые сейчас ему необходимы по жизненным показаниям. Так что, отношения - отношениями, но этот горе-психотерапевт со своей безграничной верой в могущество общения и глубинным анализом детских переживаний нанес этому больному прямой вред". П.: "А о чем мы с тобой все время спорим? Мне сейчас пришла в голову мысль, что противопоставление медицинской и психологической модели психотерапии довольно натянуто. Мы делаем одно и то же дело. Ведь даже в приведенном сейчас тобою примере, как ни странно, этот психотерапевт не был психологом, так как он игнорировал те реальные взаимоотношения, которые возникли между ними, а следовал заранее предуготовленной схеме. Реальность же была такова, что он оказался беспомощным перед болезнью, и боялся в этом признаться пациенту. Значит, на каком-то этапе он потерял его доверие, что является основой взаимоотношений, а, перестав быть психологом, он не смог быть и врачом этого пациента." М.: "Не могу с тобой не согласиться. Приходит на ум известная всем врачам фраза, что лечить надо не абстрактную болезнь, а конкретного больного, для которого весьма небезразличны отношения с его врачом, иначе чем объяснить известный еще первокурсникам факт, что порошки, назначаемые обычным врачом, не приносили больному облегчения, а те же порошки, которые давал им М.Я. Мудров, часто их исцеляли." П.: "Но это же плацебо-эффект!" М.: "Да, хотя это и психологическое название. Но без доверия больного к этому величайшему терапевту (даже не психотерапевту), излечения бы не было". П.: "Ты заговорил на моем языке, но ведь чем-то мы отличаемся друг от друга? В чем же, по-твоему, разница между медицински- и психологически ориентированной психотерапией?" М.: "Сложный вопрос. Может быть, тем, что "медицинская" психотерапия стремится прежде всего воздействовать на "больное в здоровом", воздействовать на "PATHOS" в широком смысле слова, и в этом смысле - это часто воздействие на симптом болезни, а, стало быть, преобладание манипулятивных стратегий в психотерапии. Заметь, что термин "манипулятивные" я не употребляю в негативном смысле. Может быть, не случайно поэтому, что у истоков таких манипулятивных методов как бихевиоризм, НЛП, стояли представители физиологически ориентированной психологии". П. : "Браво! Для врача ты хорошо продвинут в психологии. А чем занимаюсь я? Полагаю, что в то время, когда ты- медик, стремишься уменьшать больное в здоровом, я пытаюсь найти и увеличить здоровое в больном". М.: "Мне кажется, что теперь действительно яснее, кто чем должен заниматься: сфера приложения медицински-ориентированной психотерапии очерчена приемущественно психической патологией, тяжелыми неврозами, зависимостями от психоактивных веществ, то есть, всеми теми случаями, когда надо воздействовать на симптом. Твоя же епархия -это проблемы неуспешности человека во взаимоотношениях с окружающими или самим собой". П.: "Согласен, но что касается зависимостей, то это не только твое, но и мое: в начале, когда надо убрать патологическое поведение, симптом, это -- твое, а потом, когда надо выработать нормативное поведение, то есть сделать из алкоголика человека, взрастить его духовность, то это-- по моей части. И вообще, всякий раз, когда надо пробудить человеческое в человеке - это задача психолога". М.: "Конечно, это все правильно, но у нас в России, если следовать букве закона, психотерапевтом могу быть только я, а не ты. Ты же, если захочешь практиковать, должен получить какую-то фиктивную лицензию на консультативную деятельность". П.: "Увы. До Западной модели нам еще далеко: по последнему приказу я должен три года проработать психиатром, чтобы получить право заниматься психотерапией. По-моему, это абсурд. Что ж, будем заниматься психотерапией под видом консультирования, которое, кажется, пока не запрещено". М. : "А, вообще-то, хорошо, когда врач-- одновременно и психолог. Такие примеры имеются: директор Ленинградского Психоневрологического Института им. В.М.Бехтерева, Владимир Николаевич Мясищев имел медицинское и психологическое образование; руководитель лаборатории ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. проф.Сербского Иосиф Абакарович Кудрявцев-- доктор медицинских и доктор психологических наук. Но это - в идеале". П.: "В гештальттерапии это бы назвали интеграцией противоположностей". Пожеланием себе и Вам этой интеграции я и хотел бы закончить мое сообщение.

.....

111111

Хостинг от uCoz