Хаймон Спотниц (род. 1908) - выдающийся американский психоаналитик, окончил медицинский факультет Гарвардского университета, Институт Кайзера Вильгельма в Берлине и Институт неврологии в Нью-Йорке. Прошел персональный анализ у анализантки 3. Фрейда Лиман Пауэрс в Нью-йоркском Институте психоанализа. Супервизировался у Шандора Радо и др. Психоаналитическую практику начал в 1940-ом году.

Предисловие
Будучи студентом-медиком, в начале 1930-х годов, я стал проявлять интерес к пониманию шизофрении. Она была одной из важнейших сфер научных изысканий того времени, и принятие жертвы этого расстройства для психоаналитической терапии часто отражало не более чем надежду частнопрактикующего врача: "неизвестно, каким образом можно помочь ему стать нормальным". Несколькими годами позднее, когда я начал свою практику в психиатрии, распространенное тогда мнение все еще отражало терапевтическую неэффективность.
В результате я был удивлен открытием того, что шизофренические пациенты, с которыми я работал, отвечали на психоаналитическое понимание. Мой собственный опыт противоречил представлению о том, что им нельзя было помочь психологическими методами, и я все время думал, как лучше это сделать. Не было основной теории применения психоаналитического метода к шизофреническим пациентам, и мои усилия применять его в подобных случаях были отвергнуты известными аналитиками, у которых я обучался. В то время, когда изыскивалась основа проведения лечения, я пытался найти ответ, почему использование концепций Фрейда вело к разочарованию?
Пытаясь рассчитать мои успешные результаты и, что более важно, мои неудачи, я систематически пересматривал различные препятствия, освещаемые в литературе и решения, которые подходили к моим случаям. В конечном итоге стало очевидным, что, учитывая сложности трансферного феномена при лечении шизофрении и роль агрессии, весь лечебный процесс может быть сформулирован в рамках базового психоаналитического метода.
Операциональным принципам, которые я разрабатывал и которые использовались бывшими студентами и коллегами в частном лечении психотических и пограничных состояний, обучались другие. Некоторые из принципов стали темой коротких отчетов, представленных мной и другими психоаналитически обученными врачами, а клиническое применение теории было изложено мной в серии лекций (неопубликованных) в Stuy-vesant Polyclinic, New York, в 1962-ом году. Однако теория, в том виде, в котором она была систематизирована, появилась сначала здесь.
Написанная как для студента-аналитика, так и для клинициста с богатым опытом в использовании основных принципов психоаналитического метода, книга предназначена для того, чтобы служить теоретическим путеводителем по ведению амбулаторных случаев шизофрении и облегчать понимание их результатов, В ней предлагаются клинические иллюстрации некоторых формулировок, но книга не была задумана как практическое руководство. Я надеюсь, что она внесет вклад в развитие системного подхода в терапии преэдипальных расстройств и в установление крепкой теоретической базы для расширения базовой модели техники.
Здесь представлена специфическая рабочая гипотеза лечения шизофренического пациента. Он рассматривается в перспективе, которая внесет свой вклад в разрешение болезни посредством фундаментального изменения и созревания личности. Нуклеарная проблема рассматривается как то, чем можно овладеть психологически с помощью специфических эмоциональных ответов психоаналитика. Описывается, как эти ответы вызываются и когда и как предполагается их предоставить. Объясняется отношение между эмоциональными взаимодействиями и терапевтическим прогрессом.
Глава I. Лечение в общей перспективе
"Ошибки являются огромным препятствием в научном прогрессе; исправление таких ошибок практически более ценно, чем достижение новых знаний." Eugen Bleuer [ 12, р. 280]
Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.
Отказ шизофреническим индивидам как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913), что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить".
Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним или даже достигать определенного уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа, "постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития, и остается защищенной от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа. То было обещанием, в котором он отказал шизофреникам.
Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхельцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil Krepelin'a (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу. Классифицируя это как "dementia praecox", Krepelin использует термин demence precoce, введенный в 1860-х годах Benedict'ом А. Могеl ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Bleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чем так больше не проявляются, кроме этой особой манеры". С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум, психика), чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхельцли, Bleuler верил, что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях," - пишет он.
Объем литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно, это расстройство сверх детерминировано. Насколько мы знаем, нет ни одного врожденного шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере, как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжелых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.
Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912-ом году британский аналитик М. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Kari'om Meninger'om в третьем издании The Human Mind (1945), отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении неизлечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы... Я рад возможности заявить, что сейчас признается, что эта страшная болезнь небезнадежна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения."
Мнение, представленное в 1960-х годах д-ром Silvano Arieti (1962):
"Если может быть установлена межличностная ситуация, то к шизофреническому пациенту можно применить некоторые методы, посредством которых он начинает осознавать вначале свои психотические интрапсихические механизмы, а позднее, динамические конфликты, межперсональные по происхождению, которые запускают эти интрапсихические механизмы. Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни".
Постепенная замена термина "dementia praecox" также внесла в современное состояние ноту осторожного оптимизма. В 1952-ом году вышло в свет диагностическое руководство американской психиатрической ассоциации, в которой термин "шизофреническая реакция" сменил "dementia praecox (шизофрения)". Девять типов шизофренических реакций были размещены среди расстройств "психогенного происхождения или без четко определенной физической причины или структурных изменений в мозге". Согласно руководству, все эти расстройства характеризуются "выраженной тенденцией к уходу от реальности, эмоциональной дисгармонией, непредсказуемыми нарушениями в течении мыслей, регрессивным поведением и, у некоторых, тенденцией к ухудшению". Эти реакции могут быть непсихотической природы. Руководство намеренно классифицирует их как психотические, относя, однако, к латентным, начальным, препсихотическим и постпсихотическим (резидуальный тип) реакциям, которые покрывают многие случаи, сейчас излечимые в частной практике.
Это, вкратце, родственные состояния, которые, в общем, описаны на сегодня как главная проблема в психиатрии. Долгие годы с ней боролись различными способами. Соматические и психологические методы лечения применялись отдельно или в комбинации, в индивидуальных случаях, и часто дополнялись манипуляцией окружением. Основная ориентация терапевта и его преконцепция проблемы оказывают свое влияние в такой же мере, как практические соображения и конкретные обстоятельства. С одной стороны, находятся терапевты, которые приняли идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который не может быть исправлен попыткой редуцировать его последствия каким-нибудь лекарством или же обучить его "жить" с ним. С другой стороны, находятся те, кто, надеясь, что ядерный дефект может быть устранен, изучают метод, который они считают наиболее подходящим для этой цели.
Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-йоркском психиатрическом институте с 1938 по 1950 гг., я изучал различные виды терапии, которые в то время использовались в работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые, после проведенного таким образом лечения, внезапно вышли из острого психотического эпизода. Еще более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемые ежедневно, в субкоматозных дозировках, они освобождали их от психотических проявлений.
Однако, успешности химических и физических методов, применяемых с целью быстрого возвращения этих людей к реальному миру или "транквилизации" их, чтобы оставаться в нем, оказалось недостаточно для того, чтобы расширить наше познание шизофренического процесса. Ни один из этих методов не предлагает возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности.
Я также исследовал различные системы психологического лечения, , применявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне наибольшее понимание людей, страдающих тяжелыми расстройствами, чем другие подходы. Использование определенных психоаналитических познаний, которых я достиг, вдохновило меня на то, чтобы разделить это понимание с ними на терапевтическом пути.
Тренинг в психоаналитическом методе дал мне возможность проверить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, что модификации указывали на более эффективную работу с ними. Последующий клинический опыт произвел на меня странное впечатление, что взгляды Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию привели к сужению целого поля психоаналитической терапии.
Поворот этой тенденции настоящим образом начался с середины века. Последние два десятилетия психоаналитики, так же как и психотерапевты других школ, плодотворно посвятили себя лечению людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями. Из-за их пионерских усилий смогли проявиться ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам. Препятствия, которые встретил в их лечении Фрейд, привели его к заключениям, теоретически опровергнутым в наши дни. Значение клинической очевидности в настоящее время дает возможность понимать сделанные им оговорки и примирять их с нашим современным пониманием.
Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Вводных Лекциях (1917), короткие цитаты из которых приведены далее. Из-за тенденции пациента переносить эмоции, происходящие из критических взаимоотношений ранней жизни, на аналитика, лечебное партнерство служит матрицей, в которой "новые выражения старых конфликтов" могут быть репродуцированы, исследованы и разрешены. Поэтому трансфер предусматривает "поле битвы, на котором должны встретиться все противоборствующие силы". Сопротивление охватывает различные препятствия к аналитическому процессу, где основным (из них) является внутреннее сопротивление основному правилу свободных ассоциаций. Существенным достижением лечения является продвижение пациента к "высокому уровню эмоционального развития" через преодоление этих сопротивлений. В этой задаче Фрейд полагается, в основном на технику интерпретаций, посредством которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.
Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и конвульсии. Они {обозначаются как "трансферные неврозы", потому что пациенты с этими, относительно мягкими состояниями, реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, который делает их восприимчивыми к психологическому воздействию.
С другой стороны, Фрейду казалось что люди с более тяжелыми расстройствами - "нарциссическими неврозами", включая шизофрению - не способны к трансферу, или способны к нему лишь частично. Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении, отмечает он, так как "они не проявляют трансфера" и "их сопротивление непобедимо".
Эти впечатления легко объяснить в рамках данного же описания. Психоаналитический метод, как его концептуализировал и применял Фрейд, был эффективен с пациентами, способными развивать трансфер к аналитику как к отдельному объекту. Когда он описывал трансфер, существовало только одно понимание его - объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма приведет лечение к неудаче, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.
Корректируя эти утверждения, следующая цитата гласит: "они проявляют неполный объектный трансфер" и "их сопротивление не поддается технике интерпретации". Многие психотерапевты-аналитики, которые лечат патологических нарциссических пациентов, сегодня согласятся с этим.
Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами, которые имеют высокий уровень эмоционального развития, Фрейд постулирует потребность в определенном типе трансферного объекта и рекомендует специфическую технику для преодоления сопротивления. Это то, что привело его к заблуждению.
Каждый шизофренический индивид способен в какой-то степени к объектному трансферу, но успешно развить его, чтобы сделать пациента чувствительным к интерпретации, в техническом смысле слова, является 1 решающей проблемой в его лечении. В его болезнь вовлекаются первичные чувства (pre-feelings) или ранние эго-состояния, испытываемые в первые месяцы жизни, перед тем, как ребенок станет дифференцировать себя от не себя. В некоторых случаях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, которые развиваются к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд описывал как "стена, которая останавливает нас". Этот феномен в настоящее время описан как нарциссический трансфер. Фрейд и его современники не признавали существование нарциссического трансфера как такового, и не знали, как использовать его в терапевтических целях.
С тех пор неоднократно демонстрировалось, что нарциссический трансфер терапевтически полезен. Когда аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект, нарциссический трансфер не разворачивается, и существует возможность его вытеснения обычным объектным трансфером. И паттерны сопротивления, которые нельзя благополучно преодолеть объективной интерпретацией, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель - помочь пациенту стать эмоционально зрелым, операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с которыми он сталкивается на каждой ступеньке лестницы, ведущей к эмоциональной зрелости.
Эти открытия помогли развеять мнение о том, что личность, страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лечению. Сейчас, когда мы признаем и понимаем, как использовать феномен нарциссического трансфера, чтобы символически возрождать кластеры очень раннего опыта, вовлеченного в болезнь, и оказывать более мощное воздействие, нет оснований для исключения уместных рабочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы также признаем, что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или иметь коммуникативное значение, теория его лечения основывается на другом клиническом краеугольном камне психоаналитического метода.
Сопротивление часто рассматривается как сила, препятствующая переходу бессознательного в сознание. В эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, она ставит препятствия, которые обычно труднопреодолимы; действительно, пациент может осознавать внутри-психические препятствия и скорее демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального обучения, чем ориентироваться на инсайт. Расширенная для того, чтобы охватить любые препятствия к личностному росту, начинающему проявляться в лечебных отношениях, концепция сопротивления обеспечивает четким руководством к терапевтической задаче в каждом случае.
Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления. Чтобы получить психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926): "в технике анализа взрослых мы находим следы всех целесообразностей, которые оказываются необходимыми в работе с детьми. Пространство, в котором мы используем их, будет зависеть от того, насколько взрослый пациент, с которым мы работаем, все еще незрел и зависим, то есть близок в этом отношении к ребенку". Расшифровка допустимых ответов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербальной коммуникации, установленный в базовой теории техники.
Особенно важным в психоаналитическом лечении шизофренических пациентов является расширение концепции контртрансфера, чтобы включить терапевтически полезные аспекты воздействия пациента на импульсы и чувства аналитика. Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между резистивным потенциалом этих контртрансферных проявлений и чувствами, действительно индуцированными в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Производные отношений, незагрязненные собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным источником терапевтического средства.
Теоретические рамки, в которых используются только что обсужденные рабочие концепции, рассматриваются как "современный психоанализ". Это понятие также использовалось некоторыми авторами для того, чтобы обозначить инкорпорацию новых концепций в классический метод. Однако некоторая степень семантической путаницы будет неизбежной ввиду несопоставимости современного использования этого и других терминов в данной области. Я не придерживаюсь краткости в названии;
"современная недирективная психотерапия" или "анализ сопротивления" могут быть подходящи в равной степени. И все же я надеюсь, что "современный психоанализ" лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по своей сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих психоаналитических исследований.
Среди других альтернативных мнений некоторые были отвергнуты по особым причинам. Описание лечения, относимого к "модифицированному психоанализу" или "психоаналитически ориентированной терапии" предполагает, что оно часто проводится без твердой приверженности к задаче исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и подобным же образом ориентируется на аналитическое излечение, кажется неуместным.
Отношение к лечению, основанному на принципах, сформулированных в этой книге, как к "психоанализу с параметрами", также кажется неоправданным. Д-р K.R. Eissler, который ввел эти гипотезы (1953), создал условия, предусматривающие использование параметров, которые не согласовывались с моим подходом. Он определил, например, что эти модификации "никогда не должны превышать определенного минимума" и что "конечная фаза лечения должна проходить с параметром нуля". Те или иные технические инновации, которые я предлагаю, удовлетворяют этим условиям, концепция параметров - несмотря на ее использование в тренинге терапевтов - опускается, когда какая-либо техника, привлекаемая для работы с сопротивлением, рассматривается как допустимая.
Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает "любое направление исследования", которое признает трансфер и сопротивление, и "берет их за отправную точку их работы". Несмотря на последующие протесты относительно связи "психоанализа" с отступлениями от классического метода, я надеюсь, что подобное название можно будет применить в будущем ко всякому лечению, проводимому в научных рамках его метода с целью достичь изменения паттернов психических болезней. Психоанализ, кажется, находится в процессе перехода от "философии и техники лечения определенного рода пациентов определенным образом", как хорошо заметил Kari Menninger, к широкой психотерапевтической науке, применяемой ко всем случаям психологически обратимых болезней. Этот эволюционный процесс допускается "современным психоанализом".
Есть и другая причина того, почему этот термин оказался подходящим. Чем посвящать себя какому-либо одному методу лечения, компетентные врачи сегодня стараются расширить свои познания методов, имеющихся в распоряжении для того, чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая. Аналитик, ставящий перед собой подобную цель и не признающий ортодоксальности ради ортодоксальности, служит примером современного подхода в психоанализе.
Некоторые аналитики, которые лечат шизофренических пациентов сегодня и остаются твердыми приверженцами классической техники, защищающей их соответствие в таких случаях, отклоняются от нее лишь в очень незначительной степени. В другой крайности находятся терапевты, которые, по-видимому, отошли от основных рамок психоанализа и действуют более или менее случайно в каждом случае. Хотя, на мой взгляд, классическая техника не разрешает основной проблемы в этих случаях, я полагаю, что чисто интуитивный подход нежелателен. Как удовлетворительный, так и неудовлетворительный результаты могут быть получены, когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения; однако, что бы из этого ни получилось, это будет трудно рассчитать и извлечь из него какие-либо уроки.
Аура тайны и волшебства окружает большинство сообщений о случаях успешно проведенного лечения, в которых не придерживались какой-либо рациональной системы. Авторы великодушно делятся своими клиническими впечатлениями и личными озарениями, однако сдержанны в сообщении структуры, развития и целей данного лечения. Они не могут объяснить, чего они пытались достичь, или идентифицировать основные лечебные факторы.
Объективные формулировки имеют огромное научное значение. Они увеличивают познание психодинамики шизофрении и предлагают эффективные лечебные процедуры.
Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов, психоаналитические исследования были проведены эмпирически и со всем техническим мастерством в команде терапевта. Тем не менее, теория лечения, которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях, является, по моему мнению, обязательной. До тех пор, пока терапевт не знает какого-либо пути достижения прогресса на каждой стадии лечения, невозможно определить степень обратимости шизофренической реакции, которая должна быть гарантированной, а позднее, так или иначе, пациента нужно как следует проиммунизировать от ее возвращения. Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении, для него важно понять, почему он потерпел неудачу. Ценность приверженности операциональной теории в том, что она помогает получи эти знания и ответы на эти вопросы.
Терапевтические принципы, представленные в этой книге, специально применяются к пациентам, которые изначально могут контролировать свое поведение в достаточной степени для того, чтобы проводить лечение и получать необходимую помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические взрывы которых должны контролироваться с помощью лекарств; желательно все-таки освободить их от развития лекарственной зависимости, как только возможность психотической вспышки будет исключена.
Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении, которые не обратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в комбинации с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четверть века, потраченную на изучение болезни и лечение ее жертв, я не сталкивался со случаями, которые не были бы курабельны в принципе. Успех в каждом случае зависел, тем не менее, от эмоциональной жертвы аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальные и личностные требования слишком велики, то может быть невозможным лечение такого пациента в частной практике.
Однако мнение о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него - далеко не прочно. Отсутствие реакции показывает, что либо терапия была неадекватной, либо внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу.
Обратимость шизофренической реакции и достижение этого посредством психоаналитической терапии больше не вызывают сомнений. Если пациент обеспечен объектом своих потребностей - тем, кто сможет предоставить ему условия, ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения - и если его жизненная ситуация достаточно благоприятна, шизофреническая реакция может быть обратима. Учение о том, как этого достичь более последовательно, является следующей задачей.
Глава 2. Концептуализация болезни
Бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия появились благодаря психоаналитическим исследованиям шизофрении. Тем не менее, их клиническая ценность будет ограниченной до тех пор, пока терапевт не овладеет концептуальными рамками, в которых можно будет их проверить и определить их уместность в каждом конкретном случае. Я считаю, что лечение не может формулироваться на основе симптомокомплексов;
оно должно быть индивидуальным для каждого пациента, фактически необходимыми для этой цели являются основные принципы, которые могут применяться имперически в каждом случае.
Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, является достаточно широкой, чтобы согласовывать общую картину - то есть, различные синдромы болезни - однако, психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме. Я нашел, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, когда применял ее, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить тяжелую регрессию. Коллеги и учителя, проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов, нашли ее терапевтически эффективной, когда они стали способны управлять агрессией, пробужденной в пациентах и самих себе.
Не являясь оригинальной, гипотеза интегрировала парциальные теории, клинические наблюдения и предположения многих исследователей, чьи идеи придали смысл моим заключениям и были подтверждены моим собственным опытом в лечении шизофренических пациентов. Некоторые из источников этой совокупной концепции оставили свой след, однако в дальнейшем не явились всесторонним обозрением психоаналитических формулировок этого расстройства.
Разработка концепции. Ранние взгляды феноменологии
Клинические изучения Фрейда в конце прошлого века привели его к терапевтически важным открытиям, которые сильно повлияли на его понимание шизофрении. Его исследования истерии привели его к теории, что невыносимая мысль, отвергнутая сознанием и памятью, становится патогенной, ее аффективная активность в бессознательном начинает проявляться в морбидных симптомах. Он сумел показать, случай за случаем, что преодоление отвергающей силы было ключом к выздоровлению. Чтобы индуцировать пациента поступать подобным образом, требовалось огромное психическое усилие, помогающее в равной мере сильно мотивированной, умной и внимательной личности преодолевать это сопротивление, оставаясь в гармоничных отношениях с аналитиком, к которому он развил чувство аффекта.
Психологическая обратимость более тяжелых расстройств пациентов, у которых клинические психиатры не находили явных органических изменений, была в то время спорным вопросом. Ожидалось, что психоаналитические формулировки, относящиеся к психоневрозам, могут быть продуктивными и в лечении этих людей. Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических состояниях, рассматривая хроническую паранойю (1894) как защитный психоз, в котором репрессия невыносимых мыслей, связанных с сексуальным опытом в детстве, осуществляется проекцией их на других. Если репрессия также играет важную роль при шизофрении, и если бы это подтвердилось предположением, что она связана с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде, чем симптомообразование в психоневрозе, теория психосексуального или либидонозного развития вполне могла бы применяться.
Однако этот подход приводит к разочарованию. Психологические процессы, обнаруженные у шизофренических индивидов, не охватываются ранними формулировками. Эти люди не кажутся страдающими от репрессии; некоторые из них могут сказать своему аналитику гораздо больше об их бессознательном, чем может сказать им он. Также описаны неожиданные рецидивы психотических состояний после долгих лет лечения. Дело в том, что объяснение их проблем, казалось, не производило впечатления на этих пациентов, что особенно беспокоило Фрейда. Почему они избегали контакта?
Пока каждый случаи психоневрозов имел неясные элементы, поведение пациента обычно проясняло их один за другим и в конце концов собирало целую головоломку. "Я получил огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей практике, " - писал Фрейд Wilhelmy Fliess'y в 1895-ом году "Почти все ежедневно подтверждается, добавляются новые кусочки, а самое" приятное - чувствовать уверенность, что суть проблемы так близка Неспособность шизофренических пациентов сотрудничать в этих исследованиях и вознаграждать пониманием и улучшением сбила с толку Фрейда. Раздраженный их способностью расстраивать его терапевтические усилия, он однажды заметил: "Психотики являются помехой психоанализу."
Единственным объяснением их индифферентности, которое он выдвинул, было то, что они недостаточно владели подвижным либидо для 0 формирования аналитических взаимоотношений. Общий смысл его взглядов на проблему выражался так: единственный путь разрешения за гадки их недоступности предполагал наличие патологического фактора невосприимчивого к психологическому воздействию.
Ранняя формулировка психоаналитической теории шизофрении была представлена на Первом Международном Конгрессе (1908) Karl'om Abraham'om. Клинический психиатр и официальный член Bleuler'oвскoro штата в Бургхельцли, д-р Abraham свой научный доклад, продолжающий разговор с Фрейдом, который ссылался на него позднее как на основу своей собственной позиции по психотической болезни.
Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников - от лиц с наиболее глубоко зашедшими состояниями тяжелой формы болезни до лиц без четких симптомов - является только проявлением степени болезни, согласно Abraham'y. Общим фактором всех форм этой болезни является разрушение "способности к сексуальному трансферу", т. е. к объектной любви. Действительно, эти люди "никогда не имели настоящей способности переносить свое либидо на внешний мир."
В пространстве, определяемом степенью болезни, шизофренические индивид бойкотирует мир, реагируя ненормально или вовсе не реагирую на него. Хотя большинство его симптомов сходны с симптомами истерии он проявляет морбидные тенденции, не наблюдаемые при истерии - блокирование чувств, которое предполагает, что он никогда "полностью не преодолеет" своего инфантильного аутоэротизма. Abraham относит аномалию к задержке в развитии на этой ранней стадии.
Yung уже выражал мнение, что чувства, возможно, не уничтожаются а только "своеобразно перемещаются и блокируются" при шизофрении Abraham соглашался, отмечая, что "ремиссия может иметь место на какое-то время, и даже заходить так далеко, что едва ли можно заподозрить наличие психического дефекта". Тем не менее, психоанализ как терапевтическая процедура "едва ли продвинулся в изучении" из-за отсутствие трансфера.
Более значимым, чем формулировки Abraham'a по шизофрении было его утверждение (1911) о том, что, подобно тяжелым обсессивным невротикам, у людей, страдающих психотической депрессией, очень снижена способность к трансферной любви из-за их крайне враждебных отношений к миру. Процесс подавления ненависти ослабляет и лишает из энергии. Меланхолические депрессии, наблюдавшиеся им соответственно, "происходят из отношения ненависти, которое парализует способность пациента к любви". Отношение этих формулировок к шизофрении не указывалось.
Что происходит с либидо, которое отошло от объектов? Фрейд предположил, что оно "вернулось обратно в эго". Существование эго-либидо принималось во внимание потому, что "гипотеза о том, что объект-либидо может быть трансформировано в эго-либидо... кажется нам исключительно тем, что способно разрешить загадку того, что выражают нарциссические неврозы - dementia praecox, например - и объяснить сходства и Различия между ним и истерией или обсессией.
Термин "нарциссизм" применялся к этому возврату либидо. Основной уровень регрессии возвращал обратно к периоду первичного нарциссизма между стадией формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта.
Неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников стали бы понятными, и политика исключения их из такого лечения была бы оправданной, если возвращение интереса от внешнего мира к эго оказалось бы патогенным механизмом в их состоянии. Это представление также совпадает с наблюдениями Bleuler'a аутистического поведения и инфантильной озабоченности госпитализированных пациентов.
Впечатление о том, что они отвернулись от социума для того, чтобы любить самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности, вдохновило на бесчисленные описательные формулировки. Их внутренний опыт и психическая продукция привлекли много спекуляций в начале века. Их слова осторожно взвешивались, их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных народов. Внимание было привлечено к утверждению Yung'a: "Пусть сновидец прогуливается, как если бы он бодрствовал, и мы получим клиническую картину dementia praecox".
Симптомы исследовались и тщательно классифицировались. Некоторые характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию. Как постулирует Фрейд (1914) в своей статье о нарциссизме, начало отхода порождает резидуальные феномены. Сам процесс болезни характеризуется второй группой манифестаций. Они продолжаются так называемыми реституциональными (восстановительными - прим. перев.) симптомами, которые отражают попытки эго восстановить контакт с объектами.
Манифестации этих трех фаз, которые клиницисты обычно наблюдают одновременно, впоследствии были описаны более детально. Первая фаза, как правило, хорошо выражена, когда пациент ищет помощи. Его симптомы ипохондрии, деперсонализации, иллюзий, мегаломании и чувства пустоты могут усиливаться, предполагая реорганизацию внутри эго, либидо, отошедшего от внешних объектов. Странные звуки и манерность кататонических пациентов идентифицируются с "миметической стадией развития ребенка". Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство. По Otto Femchel'ю симптомы обозначают внезапное движение в другом направлении, создающие впечатление, что шизофреники "оставили нарциссическое состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром, достигая успеха только в резких рывках и на короткие промежутки времени". и Искусные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния могут заполнить множество томов, однако силы, которые его вызвали, редко обсуждаются в этих исследованиях. Это не удивительно. Реконструировать эго изучением продуктов его расщепления или конечной дезинтеграции все равно, что воссоздать целое из осколков разбросанных О взрывом. Допуская, что большинство людей в психотическиж состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными в себя, возникает вопрос: зачем им нужно убирать свой интерес с окружающего в изначальное место?
Единственное объяснение отхода от объектов поддерживается ранней надеждой Фрейда, нашедшего "либидный фактор в психической жизни универсальным виновником причин психических болезней". Доктор Maurits Katan (1950) постулировал, что разрыв с реальностью является результатом интенсивного бисексуального конфликта, связанного с крайней и всеобъемлющей тревогой.
Ранние взгляды на агрессию
На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920-х годах, допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путем слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908-ом году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций". Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьезные ссылки на существование агрессивного побуждения.
Adler выдвинул идею о том, что там, где нет любви, не может быть ненависти, таким образом подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребенок становится агрессивным, когда имеющиеся у него различные пути достижения удовольствия оказываются фрустрированными, привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта. Протоколы содержат эти интересные заметки: "Фрейд согласился с большинством указаний Adler'а с определенной оговоркой:
то, что Adler называет агрессивным стимулом, является нашим либидо". Если бы Adler систематически развивал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907-ом и 1908-ом годах, были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо.
Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений внесло значительные изменения в психоаналитический подход к шизофреническим пациентам. Их уход в себя, негативизм и вспышки враждебности, которые сначала рассматривались в терминах эротического побуждения и как показатель того, что эти пациенты не обучаемы, в том смысле что их лечение проводить достаточно трудно, сейчас связывают с агрессивным побуждением.
Сам Фрейд не сделал этой связи и не распространил свою основную теорию для объяснения ухода от объектных отношений при шизофрении. Его формулировки патологических механизмов при обсессивных неврозах в "Я и Оно" (1923) оказались близки к современным формулировкам по шизофрении. Его ссылка на психоз как на результат "расстройства в отношениях между эго и его окружением (внешним миром) " также уместна. Тем не менее, он не исследовал эти идеи в специфическом контексте шизофрении. Это показало, что он уже "отказался" от болезни.
Инстинктное побуждение должно иметь цель. Цель эротического побуждения - собирать людей вместе, объединяя их во взаимных интересах также для предохранения человеческой расы. Это побуждение привносит объекты в психику ребенка. Целью агрессивного побуждения, с другой стороны, является разрушение объектных репрезентаций или их производных, которые внесли свой вклад в формирование инфантильного эго. Агрессивное побуждение, свободное от контроля, действует, чтобы разрушать и разъединять, фрагментировать личность и разрывать связи между людьми.
В ранних формулировках по шизофрении имело место невероятное представление, что отход от объектов мотивирован чрезмерной любовью к себе и, таким образом, удовлетворяет эротическое побуждение. Бегство от объектов может быть связано более логически с эмоциональной репрезентацией агрессивных импульсов - враждебностью и близкими эмоциями. Снисхождение в самолюбви до патологической степени стало тогда пониматься как попытка достичь эротического удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации. Клинические открытия подтвердили мнение, что эротическое побуждение играет первоначально защитную роль в шизофреническом отходе.
Прекрасное доказательство этого эффекта появилось благодаря двум классическим исследованиям д-ра Herman'a Nanberg'a юношей в состоянии кататонического психоза. Случай, описанный им в 1921-ом году, был представлен как подобный либидинозной конфликт, при этом особо подчеркивались его гомосексуальные аспекты. В состоянии нарциссической идентификации, в которой "отсутствовала граница между нами", пациент испытывал агрессивные (каннибалические) импульсы и жертвенные фантазии.
"Он хотел подраться со мной... в конце концов, он захотел убить меня. Эти импульсы, тем не менее, сначала были отражены иллюзорной идеей вечной жизни... Иллюзорная идея... была, таким образом, использована, чтобы служить защитной тенденции к отражению агрессивных импульсов, направленных против меня. Это, по-видимому, основывалось на исправлении эндопсихического восприятия, что, убив меня, он может лишиться исключительного объекта, внешнего мира, оставшегося с ним."
В сходной ситуации пациент заявил: "Мне кажется, что я должен ударить кого-то и вырвать чьи-то волосы. " Вслед за этим он ударил себя кулаком по голове и начал вырывать свои волосы. "Здесь защита от агрессивных импульсов осуществилась инстинктом, повернувшимся против его собственной личности и перешедшим в его оппозицию... Тем не менее, агрессивная тенденция продолжает существовать рядом с пассивной тенденцией и даже возрастает в силе Другими словами, когда Nunberg сконцентрировался на либидинальных аспектах случая и объяснял его в этих терминах, слова пациента пролили противоположный свет на его фундаментальную проблему, когда она реактивировалась в аналитических отношениях. Он представил доказательство теории, что деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим фактором его болезни. В результате он произнес:
"Оберегая вас, я хочу сохранить вас и защитить себя от своего желания 1 уничтожить вас".
Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные импульсы против себя предоставил д-р Theodor Reik (1927). Один из его пациентов, в состоянии деперсонализации, сказал ему: "Вместо того,чтобы знать, что ты хочешь убить кого-то еще, ты уничтожаешь самого себя" - другими словами, уничтожаешь свое собственное эго.
Д-р Herbert Rosenfeld обратил внимание на те же механизмы. В докладе (1947) о лечении шизофренической женщины он сделал следующее наблюдение: "Вместо нападения и разрушения аналитика, деструктивные импульсы поворачиваются против ее желания жить, ее либидо, которое оставило ее как бы наполовину мертвой, т. е. в состоянии деперсонализации."
Выводы, полученные Melanie Klein из психоанализа маленьких детей, которые оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении, привели к заключениям, что явилось ранней попыткой объяснить уход от объектов. Она относила его к "преувеличенной и преждевременной защите от садизма" эго (1930), начинающейся в первые месяцы жизни. Поворот деструктивных импульсов против объекта, который выражается в фантазийных орально-садистических атаках на материнскую грудь, а позднее на все ее тело, ведет к развитию механизмов, рассматриваемых как самые важные для развития расстройства. Чрезмерный садизм, на ее взгляд, порождает тревогу, слишком сильную для того, чтобы инфантильное эго овладело ей. Ранние способы защиты направлены против двух источников опасности: собственного садизма и объекта, от которого опасаются "подобной ответной атаки".
В психотических расстройствах идентификация объектов с ненавистными частями себя (self) интенсифицирует враждебность к другим людям, заметила Melanie Klein (1946) в статье по шизоидным механизмам. Указывая на этот "род отдельной враждебности, наполняющей аналитические отношения со взрослыми шизофрениками", она описала резкое изменение в настроении, когда сказала пациенту, что он "хочет уничтожить" ее. Интерпретация сделала эту опасность "слишком реальной" для него и непосредственным следствием был "страх потери меня".
Klein продолжает:
"Пациент отщепил те части себя, т. е. своего эго, которыми он чувствовал угрозу и враждебность к аналитику. Он повернул свои деструктивные импульсы от своего объекта к своему эго, в результате части его эго временно перестали существовать... Если он снова сможет создать хорошую грудь внутри себя, он сможет укрепить и интегрировать свое эго, станет меньше бояться своих деструктивных импульсов; тогда он действительно сможет защитить себя и аналитика.
Д-р Gregory Zilboorg (1931), описывая анализ девушки, страдающей параноидной шизофренией, идентифицирует ядро ее психоза как "раннюю инфантильную конверсию, которая является совершенно нормальной находкой" в болезни. Она обнаруживала враждебность, предназначавшуюся ее родителям, направленную на себя. Тяжелая фрустрация, перенесенная в пятилетнем возрасте, "выплескивала огромную массу инстинктной энергии , которая продуцировалась и активировалась ее враждебными импульсами до крайней степени". Zilboorg считал, что эти импульсы смогли "прорваться" только тогда, когда она находилась в состоянии психоза.
В этой книге термин "агрессия" используется как синоним "агрессивных импульсов".
Дополнительный элемент защиты объекта подчеркнул д-р Ives Hendrick. Его сообщение о психоанализе шизофренической девушки, находящейся на грани психоза, является выдающимся исследованием "незрелого эго, которому угрожали агрессивные импульсы" (1931). Hendrick относит неспособность эго репрессировать инфантильные сексуальные импульсы к факту, что вся доступная энергия "мобилизовалась на другую функцию, а именно - контроль огромных импульсов агрессии." В трансфере девушки к нему доминировала враждебность, которая стимулировала ответную тревогу. Она появлялась только тогда, когда девушка воздвигала "непоколебимые защиты" от этой враждебности, и эти ее реакции походили на реакции, связанные с регрессией при шизофрении. Самой "стойкой и постоянной" из проблем этой пациентки было ее жизненное убеждение в том, что она нелюбима. Проявление ее ненависти было реакцией на это убеждение. Hendrick увидел социальную изоляцию шизофреника как детерминированную "не только его любовью к себе (нарциссизм), но и его изначальной ненавистью к другим, к его потенциальным врагам, его родителям и всему человечеству."
Теория о том, что инстинктная энергия подвергается процессу нейтрализации посредством ее модификации (деагрессификация и десексуализация) и доступна эго для защиты от инстинктных побуждений, применялась некоторыми аналитиками к шизофрении. Ссылаясь на симптомы как на доказательство, д-р Heinz Hartmann (1953) предположил, что способность индивидов нейтрализовать агрессивную энергию бывает повреждена. Более специфично, согласно д-ру Robert'y Bak'y (1954), то, что "неожиданная неспособность эго нейтрализовать агрессию (которая в различной степени присуща способам потери объекта) возвращает все освободившееся агрессивное побуждение и, когда этот процесс все более усиливается, разрушает себя, т. е. становится его объектом". Эго регрессирует в некоторых случаях к недифференцированной фазе, или использует другие защиты, такие, как проекция или уход, чтобы "избежать разрушения объектов".
Эго - формирование и фрустрация
Д-р Paul Federn, начав лечить шизофреников, часть из которых присылал к нему Фрейд, в течение первого десятилетия века не соглашался с ф некоторыми формулировками Фрейда об эго-процессах, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго насыщено либидо, ушедшим с объектов. Federn связывал это расстройство с недостатком либидо в эго. Он рассматривал базовое нарушение как дефект границ эго. В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности Эго-границы являются объективным аспектом того, что Federn называет "эго-чувство", когда-либо представленное осознание себя, которое он описывает как нарушенное при шизофрении. Эти концепции, касающиеся слабости эго-границ и потери эго-чувства, достаточно широко распространены и сформулированы более ясно теми, кто О сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie (1958) выразили о идею, что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за их неспособности "отличать себя от внешнего окружения".
Как эго-границы повреждаются? Federn не отвечает на этот вопрос, возможно, потому, что разделяет взгляд Фрейда о том, что имеется фактор злокачественности в заболевании, который не может быть обратим психологическими методами, и что коррекция не может обойтись без усиления личности и избегания "дополнительного эмоционального напряжения индивидов, которые балансируют так рискованно". И все же из работ Federn'a кажется, что он был близок к ответу. В его посмертных публикациях об ответе эго на опасность имеется следующее утверждение: "Повторяющиеся фрустрации в детстве могут привести к повреждению или даже потере целого объекта либидо, или к задержке развития всех компонентов сексуальности. Из-за интенсивных фрустрации инстинкта меняется весь характер и приостанавливается сексуальнее развитие. Посредством идентификаций или с приходом более зрелых компонентов сексуальности оно может снова начаться позднее. Когда такого возмещения не происходит - спонтанно, с помощью полезного окружения или психоанализа - холод и мрачность во всех объектных отношениях устанавливаются на всю жизнь".
Любой род связанной с фрустрацией травмы, к которому индивидуальные реакции подготовлены ненормально, может вызвать шизофреническую регрессию, согласно д-ру Edward'y Glover'y (1949). Расстройство, на его взгляд, представляет защитную функцию, которая включает три компонента: "Отражает опасности реального стимула, разгружает опасные возбуждения ид и избавляет от притеснений контроля супер-эго." "Понимая, что травма была перенесена на ранних стадиях формирования эго, и тяжелая фрустрация", как реальная, так и воображаемая, испытывалась от семейных объектов, Glover рассматривает болезнь как "чисто травматический психоз".
На близость отношений между шизофренией и острым травматическим неврозом, особенно превалирующим в военное время, указывалось другими исследователями. Д-р Abram Kardiner, например (1959), рассматривает оба состояния как защитные торможения, сходные по своей психодинамике и "окончательному отходу" от окружения, которое их вызвало.
Д-Р Richard L. Jenkins рассматривает болезнь как "потенциально прогрессирующую мальадаптацию, производимую фрустрацией за пределами способности пациента ее вынести" (1950). Он делает различие между шизофренией как реакцией и как процессом, ссылаясь на разницу между ними как "просто на вопрос степени". Процесс, который устанавливается, когда порог фрустрационной устойчивости перейден, характеризуется "заменой адаптивного поведения замороженным, воспроизводящим фрустрационное поведение". Если это происходит при большей то имеют место дезорганизация личности и ее реорганизация в какую-либо форму психоза. Эмоциональный уход, согласно Jenkins'y (1952), является скорее предшественником, нежели элементом этого процесса, служащим "защитной изоляцией" от слишком тягостного мира.
"Облегчение фрустрации символической реализацией" - название книги Marguerite Sechehaye (1956) о психотерапии при шизофрении. Она Рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Renee Как "почти экспериментальное доказательство" своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M-me Sechehaye считает сущностью данного расстройства, шизофреник защищается от "проникновения кого-нибудь еще", а также от "взрыва аффективной и эмоциональной жизни". Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой "как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации". Она описывает открытие у шизофренических пациентов "всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями".
В младенчестве, указывает M-me Sechehaye, "чем более важной и уместной по отношению к инстинкту сохранения является потребность, тем более индивид вынужден тормозить свои враждебные реакции, проистекающие из неиссякаемого источника. Если он ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать". Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако в конце концов младенец обратит ее на себя. Отказ матери удовлетворить потребность вызывает собственный отказ ребенка, поскольку, "начиная с этой стадии, источник всех его аффектов находится в матери."
Освещая тему эго жертвенности, д-р Lewis В. Hill подчеркивал (1955), что грудь, которая "ненадежна защищена, достаточно легко теряясь, подвергается переоценке". Чувствуя нестабильность матери, младенец сдерживает свой гнев, и "процессы не устанавливаются, и не формируются приемы, при помощи которых злость и агрессия могут быть направлены вовне". В результате шизофреническая психика содержит "значительное количество деструктивности, которая очень сильно угрожает интеграции эго... Вдобавок к сильной злости имеется страх. Данная комбинация равна продолжительной ненависти, которую пациент полностью не осознает." Hill рассматривает разрыв с реальностью как "глубинную защиту, имеющую обратное направление, от действий лиц из окружения". Он наблюдал также, что шизофреник, никогда не имея полного отделения себя от своей матери, "испытывает постоянное желание вернуться к дообъектному и конечно, довербальному отношению мать-дитя".
Характерно, но не единодушно, теоретики подчеркивают экзогенные факторы, которые составляют список обвинений против матери пациента. В своей первой книге (1953) д-р John N. Rosen, показавший психологическую обратимость шизофренического психоза, охарактеризовал мать как личность, страдающую от "извращения материнского инстинкта". Впоследствии Rosen модифицировал этот взгляд. Сейчас он придерживается мнения, что мать сама находится под влиянием других людей которые принимают участие в "процессе материнства, благоприятно или неблагоприятно", ситуационных стрессов, а также всех тех воздействий 1 на ребенка, которые Rosen подразумевает под "ранним материнским о окружением". Тяга "неоконченных дел" привязывает незрелую личность к этому окружению, и она воспроизводит их в психозе. Согласно Rosen'y s (1963), психоз выполняет основную функцию предохранения индивида от "осознания скрытого источника ужаса, который... он испытывал с ранним материнским окружением в том виде, как он истолковывал его".
Нейропсихологическая формулировка (1962) также подчеркивает фрустрационный фактор. Д-р Benno Schlesinger проводит различие между психогенной формой шизофрении, в которой биохимический дефицит остается скрытым, исключая состояния стресса, и физиогенной формой, которая может развиваться в отсутствие внешних событий. Он полагает, что никакая из этих форм не может быть полностью объяснена пережитыми факторами. Schlesinger продолжает: "Общим знаменателем психологических стрессовых ситуаций является фрустрация, а... нестандартное соотношение фрустрация-удовольствие ускоряет развитие болезни, придавая I определенное наследственно-конституциональное предрасположение."
Шизофреническое ядро
Формулировки и наблюдения, которые мы только что рассмотрели, охватывают успешные стадии в развитии психоаналитического понимания шизофрении и касаются многих аспектов всей клинической картины. Некоторые из психических механизмов упоминались при работе с особыми случаями или имели вторичное значение.
Три других фактора - первичны: агрессия, защита объекта и принесение себя в жертву. Это элементы, которые, комбинируясь, создают шизофреническое ядро личности. Операциональная концепция следующая:
Шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения. Оба, как агрессивный, так и либидный импульсы, фигурируют в этой организованной ситуации; агрессивные побуждения обеспечивают взрывную силу, в то время как либидные побуждения играют тормозящую роль. Действие защиты предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии, но вызывает разрушение психического аппарата. Уничтожение объектного поля психики и фрагментация эго выступают как вторичные следствия защиты.
Эта ситуация, по-видимому, была организована во время недифференцированной фазы развития. Единственный объект, который ребенок может защитить - объект в своей психике, однако на этой фазе он не способен различать психическую реальность и реальность материальную. Более того, то, что рассматривалось как защита объекта, может быть защитой себя, так как данные репрезентации частично совпадают на этом раннем уровне развития. Термин "объектное поле" включает в себя как самые ранние саморепрезентации, так и объектные репрезентации.
На травматическом уровне
В "Толковании сновидений" (1900) Фрейд соединил ранние представлении о жизненной активности с работой примитивного психического аппарата. Аппарат представлен как рефлекторная дуга с сенсорным приемником, где расположены системы восприятия и памяти, с одной стороны и системой управления движениями - с другой. Он предполагает, что аппарат изначально стремится держать себя свободным от стимуляции, насколько это возможно, разгружая возбуждения в движение. Фрейд иллюстрирует такое функционирование описанием поведения голодного ребенка.
Возбуждение, порожденное потребностью в пище и пытающееся разрядиться в движение, описывается как "внутреннее изменение" или "выражение эмоции". Изменение не может иметь места без посторонней помощи; ребенок должен быть накормлен до "переживания удовлетворения", которое положит конец внутренней стимуляции. Жизненно важным компонентом такого опыта является "особое восприятие... мнестический образ которого остается связанным с этого времени с оставшимся в памяти следом возбуждения, порожденного потребностью". В результате, как только ребенок становится голодным, возникает психический импульс или желание. В состоянии напряжения он пытается "рекатектировать мнестический образ... чтобы восстановить ситуацию первоначального удовлетворения". Кратчайший путь к удовлетворению желания ведет прямо от возбуждения к сложному катексису восприятия. То, что Фрейд описывает как "перцептуальную идентичность", является повторением восприятия пищи, связанным с удовлетворением потребности. Цель первичной психической активности заключается в том, чтобы обеспечить некоторое уменьшение напряжения путем создания перцептуальной идентичности.
Что происходит в психическом аппарате, если эта потребность оказывается фрустрированной? Крик и физические проявления недовольства до некоторой степени снимают напряжение у голодного ребенка, но потребность остается. Он не способен достичь своего переживания удовлетворения, пока ему отказывают в пище. Возбуждение, возникшее от голодных болей, течет тогда обратно - регресс - по направлению к сенсорному концу психического аппарата. Ребенок, посредством воспоминаний, пытается достичь удовлетворения, в котором ему было отказано внешним объектом.
Тем не менее, вызывание воспоминания о предыдущем кормлении недостаточно для того, чтобы получить желаемую перцептуальную идентичность. Даже если в результате может произойти легкое уменьшение напряжения, более яркие фантазии о груди, дающей молоко в его рот, никогда не удовлетворят так, как это сделает актуальный опыт.
Разумно допустить, что фрустрация мобилизует агрессию у голодного ребенка. Удовлетворение от полученного молока отвергается им, но месть t- тоже удовлетворяется. Выплеснуть свой гнев физически на депривирующий объект во внешнем мире выше его сил, однако он может разрушить его т в своей психике. Он разрушает этот объект психически погружением в сон поглощая его яростью. Сон приносит удовлетворение, и не только потому, s что это безобъектное состояние; он также анестезирует голодные боли и и уменьшает жажду объекта. В общем, сон снимает напряжение В бодрствующем состоянии, когда желание объекта остается, позитивный объект-катексис продолжает существовать и, в отсутствие реального объекта, может быть израсходован, направляясь лишь на психологический объект. Это встречается, указывает Фрейд, "в галлюцинаторных психозах и голодных фантазиях, которые истощают всю психическую активность, направляясь на объект их желания". 0 Шизофреническая психика направляется на объект либидным катексисом, а уничтожает его агрессивным. Это основные паттерны. После s их формирования эго устанавливает контроль над побуждениями, так как оно действует, чтобы обеспечить защиту объекта. Либидная энергия используется с такой целью, когда, в отсутствие уменьшающего напряжение удовольствия от объекта, уничтожающий паттерн начинает нагружаться агрессивным катексисом.
Интеграция психики и судьба внешнего объекта являются ставкой в битве между агрессивным объект-катексисом, сражающимся за контроль над побуждением, и либидным катексисом, контролирующим побуждение, чтобы предотвратить агрессивное действие. В этих очень напряженных состояниях энергия либидо адекватна тому, чтобы сдерживать враждебное поведение, однако слишком опустошена, чтобы выступать организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника. Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение, достаточное для того, чтобы предохранить объект, но дезорганизует психический аппарат.
Очевидность подобного рода примирения конфликтующих сторон требует любви и ненависти, которые наблюдаются в психотических состояниях. Если разрушения психики недостаточно для того, чтобы уменьшить враждебность, сдерживаемую от объектов, защита может повлечь за собой самоповреждение или суицид. Если же эта защита терпит поражение, что наблюдается иногда, то имеют место действия маньяка-убийцы.
Клиническая ситуация
Клинически, в латентных случаях шизофрении, защита обнаруживает себя во многих различных реакциях. Агрессивные импульсы принудительно инактивируются; либидные импульсы бесчисленными путями переплетаются вокруг агрессии.
Откровения девушки о ее у чувствах и поведении во время встречи со знакомой иллюстрируют инфантильный паттерн. Она сказала:
"Я чувствовала себя чудовищем с Бетти. Я была напугана тем, что я так сильно ненавидела ее. Чем больше я ненавидела ее, тем больше я ненавидела себя. Я чувствовала себя глупой и подавленной, поэтому курила больше и больше. Я ненавидела ее потому, что она была тем же, чем и я. Нет, конечно же, не совсем так. Она была более нервной, чем я. Она расстраивала меня, она заставляла меня чувствовать себя никчемной."
Бессознательно она передала такое сообщение: Бетти гораздо агрессивнее, чем я. Ее поведение мобилизует враждебные чувства во мне. Я хочу напасть на нее. Это заставляет меня чувствовать себя чудовищем, поэтому я начинаю бояться и отступаю. Чувствуя тупость и никчемность, я пытаюсь контролировать себя беспрестанным курением. Оральное удовлетворение нагружает мое эго либидным катексисом, в результате чего я не могу выразить свою враждебность. Это делает "безопасным" для меня разговор с Бетти, а ситуацию "безопасной" для нее.
Аффективное ядро здесь имеет дело с неразряженной агрессией. Проблема возвращается к специфическому типу повреждающей неудачи на ранней стадии созревания. В результате ребенок характерно реагирует на чрезмерную фрустрацию, чрезмерное удовлетворение, или на то и другое - накапливанием огромного количества деструктивной импульсивности в своем психическом аппарате, вместо того, чтобы разряжать ее на объектах.
Примитивное эго было обучено тому - рассматривая объект как очень ценный - что освобождение агрессии было нежелательным и действовало, насколько возможно, чтобы сдержать ее. Когда это оказалось невозможным, агрессия была разряжена таким образом, который не смог бы нанести вреда крайне необходимому реальному объекту; вместо того, чтобы направиться на объект и эготизировать объект-репрезентации в психику. Процессы роста были прерваны или реверсированны этим патологическим ответом на неразряженную агрессию. Ее накопление в застойном психическом аппарате обеспечивает оптимальное состояние для развития шизофренической реакции.
Проясняя бессознательную операцию, я подчеркиваю идею, что пациент постоянно испытывает давление сильного побуждения убить и защищает себя от него тем, что делает свой психический аппарат, с его высоким потенциалом деструктивных действий, неисправным. Это все равно что разбить оружие, защитив себя от тяги к спусковому крючку. Представление о том, что психологическое убийство объекта и психологический суицид являются способом борьбы против поднятия барьеров от действительного убийства и суицида, помогает понять как поведение пациента, так и само его расстройство.
Дополнительные наблюдения
Научные открытия и наблюдения многих психоаналитиков, как я уже заметил, внесли свой вклад в формулировку только что предоставленной рабочей гипотезы и, в какой-то мере, расширили такое понимание шизофрении. В этих концептуальных рамках есть возможность рассмотреть их клинические находки и оценить некоторые терапевтические неудачи, которые были описаны при лечении данного состояния.
Наблюдения Фрейда стали фундаментом нашего познания феноменологии болезни, а его понимание их важных результатов оказалось достаточно глубоким. Он признает, что ее симптомы имеют смысл, что эротические импульсы фигурируют в шизофренической защите, что регрессия происходит с попыткой восстановления, и что эго позволяет себе оказаться затопленным ид под воздействием фрустрации. Ретроспективно признается, что развитие терапевтической концепции было задержано его ранней неспособностью четко разделить импульсы любви и ненависти, а также его недостаточным пониманием шизофрении как защиты от враждебности. Под влиянием его формулировок по нарциссизму, некоторые из его современников стали интересоваться феноменологией и абстрактными догмами, касающимися любви к себе, а также сексуальными проблемами, вместо того, чтобы изучать каждый случай в терминах межперсональных взаимоотношений и, соответственно, проводить свои собственные исследования.
Federn не признавал, что регрессия к недифференцированному состоянию психологического функционирования вызывается агрессивными импульсами, или что эго-границы также могут быть повреждены коррозивными эффектами агрессии. Тем не менее, его описательные формулировки заметно улучшили наше понимание субъективного опыта при шизофрении и обеспечили ценным инструментом для работы с нарциссическим трансфером. Nunberg, Hendrick, Klein наблюдали сильный агрессивный катексис к объекту в шизофренической психике. Их описания клинического феномена, относящегося к агрессивным импульсам, появились в то время, когда почти нераздельное внимание было приковано к судьбе либидных импульсов.
Фрустрация потребности выражать агрессию была подчеркнута Sechehaye и хорошо проиллюстрирована на ее выдающемся клиническом материале. Она недостаточно развила идею о том, что агрессия поворачивается обратно на психический аппарат из-за уважения к объекту, и не признала, что однажды представленные импульсы разрушить его мотивировали "камуфляжные действия" ее пациентки. Ее теорию сложно применять из-за отсутствия фокуса на личностной динамике. Она концептуализировала терапевтический процесс как процесс удовлетворения потребности в разрядке импульсов, однако не проводила различия между эротическими и агрессивными импульсами, или бралась за защиту против разрядки побуждения. Если бы ее лечебная схема могла быть представлена в терминах трансфера и сопротивления, она была бы более легко усвоена терапевтами, владеющими основными принципами психоаналитической терапии.
Я не оспариваю теорию нейтрализации perse, однако ее использование при шизофрении ущербно для лечения. Эротическое побуждение адекватно при работе с нормальным количеством агрессии. Проблема заключается не в недостаточной нейтрализации, а в присутствии большего количества агрессивной энергии, чем возможно было бы нейтрализовать успешно. Причина этого избытка очень специфична, она может быть исследована и имеет некоторое отношение к скорости выздоровления.
Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации: оба побуждения направлены на первичный объект; другими словами - он ненавидим и любим. И когда ребенок почему-то развивал позицию, что отношение может быть полностью разрушено, если он выразит свое враждебность, его любовь была достаточно сильной, чтобы мотивировать его защищать объект, сдерживая свои агрессивные импульсы. Поскольку создавалось все большее давление для их освобождения, его либидные импульсы стали слабеть. В конце концов, возрастающая сила враждебности проявилась в виде угрозы физической деструкции объекта и была отражена его символической деструкцией. Чтобы предохранить себя от отыгрывания вовнутрь чувств каким-либо образом, который мог бы уничтожить объект как потенциальный источник любви, ребенок решает уничтожить чувства.
Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна, пока она заключает в себе его инфантильную природу. Негативные чувства не отменяют позитивных у личности, которая функционирует на эдиповом Уровне, Психоневротик способен чувствовать и выражать и то, и другое. Он нейтрализует свою ненависть и сохраняет свои чувства любви к объекту. Однако агрессивное побуждение шизофренического индивида намного мощнее. Для него может быть "безопаснее" не иметь вообще никаких чувств к объекту, когда существует очень много неразряженной агрессии. Тем не менее, его паттерн разрушения чувств для предотвращения действия, которое эго боится совершить, не оправдывает предположения, что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов.
И действительно, шизофрения сама может быть охарактеризована как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции от действия импульсов. Индивид может идти на крайность, разрушая свое восприятие объекта и свое эго, но это не обязательно. Если ему удается освободить агрессию без повреждения этих восприятий, его интерес к внешнему миру вновь заявляет о себе. Внезапное улучшение и появление реституциональных симптомов говорят о том, что количество агрессии уменьшилось настолько, что она может быть нейтрализована до степени, необходимой, чтобы возобновить контакт с объектами.
В любом случае, внушение мысли, что пациент должен быть менее агрессивным, является хорошим способом сделать его большим шизофреником. Агрессия должна быть выражена. В известном смысле, это выражение в какой-то степени нейтрализует ее; а задачей аналитика является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Когда это будет сделано, психотические симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровому способу обхождения с агрессией.
В целом, шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом, из уважения к объекту, рассматривая его как более важный, чем он сам, Этот потенциал может быть наследственно или конституционально обусловленным, или может быть связан с жизненным опытом. В большинстве случаев состояние кажется сверх детерминированным. Агрессия мобилизуется фрустрацией в степени, в которой она относится к окружающим факторам. Клинически это выглядит как фрустрационная агрессия, даже если фрустрация могла быть небольшой, потому что паттерн был установлен для борьбы с ней.
Излишне постулировать, что особый тип отношений породил инфантильный паттерн. Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным. Даже в случаях, где он был передан матерью, ее отношение могло не быть патологическим; здесь просто могло иметь место нарушение равновесия между ее эмоциональным воспитанием и импульсивностью ребенка. Динамика отношений мать-дитя не однородна в этих случаях. Более важным, чем любовь, ненависть или индифферентное отношение любого из родителей, является тот факт, что все его окружение оказалось неспособным удовлетворить его специфические созревающие потребности; он испытал это как очень фрустрирующий объект. В некоторых случаях кажется, что агрессия была мобилизована очень сильной сенсорной в других - чрезмерным возбуждением, эндогенным или экзогенным по происхождению. В любом случае, агрессии было мобилизовано больше, чем могло выдержать инфантильное эго, оставаясь здоровым.
Повреждение, нанесенное структурам психики, часто сталкивает клинического наблюдателя с неясной картиной. Но в конце концов она может стать понятной, и поврежденным структурам может быть представлена возможность излечить самих себя, если признать, что первичной силой, загоняющей личность в шизофрению, является побуждение разрушить объект.

Перевод - В. П. Тамбовцев под руководством Л. В. Топоровой

ВВЕРХ