|
Алкоголизм занимает почетное место в середине континуума
заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ. Алкоголизм
как болезнь - преимущественно следствие неадекватной по способу адаптации
несовершенного человека к стрессогенным условиям жизни. Произошедшие
к концу XX века изменения структуры заболеваемости и смертности с
преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, болезней образа
жизни, сам все более стрессогенный образ жизни современного человека,
вынуждающий его "балансировать на краю собственного генотипа"
- все это ведет к глобальному росту злоупотребления психоактивными
веществами. Реалистические прогнозы на ближайшее будущее предполагают,
поэтому, неизбежность дальнейшего роста значимости проблемы зависимости
от алкоголя и других психоактивных веществ.
Несмотря на огромный массив полученных данных, бросается в глаза теоретическая
и концептуальная неразработанность проблемы заболеваний, связанных
с зависимость" от психоактивных веществ в целом и алкоголизма
в частности. Отсутствие современной, объединяющей концепции алкоголизма
сдерживает эффективное осуществление научных исследований, препятствует
разработке методов его диагностики, лечения и профилактики.
Вместе с тем, попыток создания концепции алкоголизма предпринималось
немало. Обоснованные претензии к проблеме алкоголизма и на его интерпретации
выдвигались представителями самых различных дисциплин, его изучающих:
психиатрами, наркологами (алкоголизм - психическое заболевание), психологами
(алкоголизм - патология личности), социологами (алкоголизм - социальное
заболевание), терапевтами (алкогольная болезнь) и т.д. В связи с этим
и сами границы алкоголизма как заболевания во многом зависят от подхода
исследователя.
Существующая разобщенность исследователей приводит к тому, что алкоголизм
с позиций наркологов и психиатров, и алкоголизм с позиций терапевтов
и морфологов выглядят как два разных болезненных процесса. В первом
случае идут поиски симптомо-комплекса зависимости от алкоголя, и отсутствие
зависимости исключает диагноз. Выраженность токсического поражения
может не обнаруживать себя клинически и не влиять на постановку диагноза.
Во втором случае за основу берется морфология токсического поражения
тканей и органов. При этом зависимость - суть алкоголизма как психического
заболевания, и не имеющая морфологических маркеров, выносится за скобки.
В результате предлагаемые критерии диагностики практически стирают
грань между злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом. По мнению В.Б.Миневича
и О.К.Галактионова [5], наркология - многомерное пространство признаков.
Каждый исследователь прибегает к редукции - проецирует это пространство
на избранную плоскость в заданной системе координат: один на плоскость
биологии, другой - социальных отношений и т.д. При этом каждый такой
подход правомерен, но заведомо неполон.
Иллюстрацией тому является история формирования представлений о симптоматологии
алкоголизма.
М. Хусс, выделивший алкоголизм как нозологическую единицу, в свое
время сделал это, обобщив совокупность психических и соматоневрологических
нарушений преимущественно токсического генеза. В дальнейшем, в связи
с проблемами лечения, исследования алкоголизма осуществлялись в основном
в психиатрии. В центре неизбежно оказалась проблема преодоления зависимости
от алкоголя. Но и представители классической психиатрии также по-разному
интерпретировали основу алкоголизма. Так, одни видели в стремлении
к алкоголю проявления дисфории в рамках эпилептических расстройств
(Гризингер, Гаупп). Другие полагали, что алкоголизм развивается на
основе циклотимии и МДП (Маньян, Рыбаков, Осипов). Третьи относили
зависимость от алкоголя к расстройствам сферы влечений (Крафт-Эббинг,
Бирнбаум). Общее, что объединяло эти различные подходы - отказ в признании
нозологической самостоятельности алкоголизма.
Дальнейшее усложнение симптоматологии происходило за счет использования
представлений из арсенала поведенческого подхода (Джеллинек). Наконец,
в последнее время среди признаков заболевания закрепились психологические
представления (в основном, личностные конструкты) и даже социально-психологические
(созависимость).
Существуют попытки концептуального сведения различных интерпретаций.
Наибольшие усилия связаны с попыткой создания биопсихосоциальной модели
алкоголизма. Однако, по-существу, это лишь декларация и механическое
сведение разнородных подходов.
Алкоголизм рассматривается и с позиций мультифакториальных заболеваний.
По мнению сторонников такого подхода [2], клинико-генетические и эпидемиологические
данные позволяют заключить следущее: 1) алкоголизм является самостоятельным
генетически детерминированным заболеванием, биометрически аналогичным
тем, которые называют "эндогенными"; 2) структура его статистического
диатеза напоминает другие мультифакториальные заболевания и свидетельствует
о наследовании алкоголизма по такому признаку, как степень его тяжести;
3) социальные факторы отходят на второй план по сравнению с факторами
генетическими, но, накапливаясь, они способны увеличить частоту алкоголизма
в 2,5 раза.
В России исторически преобладает клинически-обоснованный подход к
динамическо-процессуальному пониманию алкоголизма, содержащий основу
для всего спектра интерпретаций. В настоящее время он, видимо, является
единственным, способным стать объединяющим для исследователей различных
направлений [3,4,7] и др. Традиционные клинические признаки заболевания
достаточно упорядочены в отечественных клинических схемах заболевания.
Осуществлены и математически корректные исследования. Так, по данным
В.Л.Минутко (1992), который провел факторный анализ симптоматики у
375 больных алкоголизмом, определяется четкая взаимосвязь психоорганического
синдрома с длительностью и выраженностью алкогольной интоксикации.
В то же время, алкогольная деградация не имеет достоверной связи с
продолжительностью систематического злоупотребления алкоголем. Эти
два симптомокомплекса имеют разный генез.
Анализ симптоматики показал, что наиболее специфический симптом алкоголизма
- потеря контроля. Далее следуют абстинентный синдром и первичное
влечение к алкоголю. Наиболее неспецифический симптом - амнестические
формы опьянения.
По мнению автора, к числу основных факторов, определяющих структурно-динамические
закономерности заболевания, относятся следующие: давность существования
алкоголизма, продолжительность рецидива заболевания, влечение и аверсия
к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградация личности,
соматическая патология.
Именно с клинико-динамических и клинико-психологических позиций нами
была предпринята попытка выделения факторов, определяющих симптоматику
алкоголизма. С помощью специально разработанной карты обследования
были изучены признаки заболевания у 410 больных алкоголизмом. Полученные
данные были обработаны с помощью многомерного корреляционно-регрессионного
анализа. Были определены качественно разнородные совокупности признаков,
по-видимому, связанные с действием качественно различных причин. Многомерный
корреляционно-регрессионный анализ симптоматики алкоголизма позволил
сгруппировать ее по основным определяющим факторам.
Токсический фактор. Токсический блок в структуре алкогольного опьянения.
Токсический блок в структуре алкогольного абстинентного синдрома.
Постинтоксикационные расстройства. Психоорганический синдром. Соматоневрологические
расстройства, осложнения и последствия алкоголизма [6]. На экзогенный
алкоголь организм реагирует как на ксенобиотик - это химический стресс.
К нему далее добавляется психологический и иные виды стресса. Длительное
влияние гормонов, обеспечивающих формирование реакции стресса, вызывает
выраженные нарушения в липидном, углеводном обмене, а также в обмене
электролитов. Длительное увеличение содержания катехоламинов в крови
само по себе приобретает патогенетическое значение. Если такой комбинированный
стресс становится хроническим, то вслед за ограниченным ростом толерантности,
закономерно истощаются и страдают центральные и периферические регуляторные
системы.
Несмотря на распространенное представление о том, что соматические
последствия алкогольной интоксикации обнаруживаются на продвинутых
этапах заболевания, многочисленные исследования показывают, что алкогольная
патология внутренних органов может развиваться на самых разных этапах
злоупотребления алкоголем: от бытового пьянства до финальной стадии
алкоголизма [8]. По-видимому, это во многом определяется индивидуальной
чувствительностью и особенностями реактивности.
Фактор зависимости. Психотропные эффекты опьянения. Первичное патологическое
влечение к алкоголю. Вторичные формы патологического влечения к алкоголю
(утрата контроля и потребность в опохмелении). Изменения личности
по алкогольному типу. Созависимость.
По своей сути симптомокомплекс зависимости от алкоголя есть стержень
заболевания, объединяющий разрозненные эпизоды алкоголизации и, одновременно
- основная мишень терапии алкоголизма. Представляется, что зависимость,
ее формирование и развитие может претендовать на статус типового патологического
процесса, в силу своей сложности, к сожалению, недостаточно пока изученного.
При этом под типовым патологическим процессом понимается закономерно
возникающая последовательность реакций на действие патогенного фактора.
На условном психобиологическом уровне функционирования пациентов у
93,9% обследованных определялось патологическое влечение к алкоголю.
Оно имело циклически повторяющуюся фазную динамику: фаза манифестации
(первичные и вторичные формы), фаза дезактуализации (вторичные формы),
латентная фаза, фаза актуализации (первичные формы).
На условном психологическом уровне функционирования у 80,3% пациентов
определялась специфические изменения личности по алкогольному типу.
Формировалась "алкогольная" субличность (алкогольное "Я")
и обнаруживалась фазовая внутриличностная динамика: доминирование
алкогольного "Я" вблизи алкогольного эксцесса, диссоциированный
личностный статус при переходе к светлому промежутку, доминирование
нормативного личностного статуса в светлом промежутке, диссоциированный
личностный статус при переходе к очередному алкогольному эксцессу
[1]. "Алкогольное Я" - "отпечаток" синдрома зависимости
в структуре личности пациента. Оно постепенно формируется в ходе болезни,
обслуживая алкоголизм и алкогольную деятельность, концентрируя в себе
специфические алкогольные установки, смыслы, ценностные ориентации,
стереотипы поведения. В разгар болезни у пациентов определяется своеобразная
личностная поляризация: один полюс личности представляет болезненное
"Я", а другой - сохранные, здоровые части личности, противостоящие
алкоголизму и консолидирующиеся в "нормативное Я".
На условном социально-психологическом уровне функционирования у 76%
обследованных определялись повторяющиеся патологические стереотипы
созависимого функционирования в ближайшем микросоциальном окружении
[9]. Так, наиболее типичный стереотип созависимости ("балльная
система") заключался в следующем. Вблизи алкогольного эксцесса
фиксировалась фаза набора отрицательных баллов, связанная с нежелательным
поведением больного. Далее следовала дисбалансная фаза, когда патологическое
поведение пьющего прекращалось. Следом за этим фиксировалась компенсаторная
фаза набора условных положительных баллов, связанная со стремлением
пьющего возместить в светлом промежутке ущерб, нанесенный близким
в период эксцесса. По завершению данной фазы семейная система вступала
в неустойчивую балансную фазу, предшествующую очередному алкогольному
эксцессу. С началом очередного эксцесса алкогольный цикл повторялся.
У различных больных различные компоненты синдрома зависимости были
представлены в различной степени. Неустраненные процессы зависимости
на каком-то одном уровне, способствовали актуализации процессов зависимости
на других уровнях. По нашим данным, игнорирование в ходе психотерапии
воздействия на описанные выше инвариантные мишени, ведет к консолидации
процессов зависимости и к рецидивам болезни.
Фактор почвы. Наследственная отягощенность (по родственникам 1 степени
родства). Сопутствующая патология. Характерологические особенности.
Тип неспецифической реактивности.
Этот фактор объединяет генетические и конституционально - обусловленные
особенности пациентов. Так, устойчивые характерологические различия
могут лечь в основу типологии клинических вариантов заболевания, которые
существенно отличаются друг от друга в различных группах больных.
В исследованиях Е.М. Новикова (1995) показано, что и клиника и терапия
алкоголизма в значительной степени зависят от конституциональных особенностей
реагирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Фактор фона. Жизненная ситуация, на фоне которой развертывается заболевание.
Асоциальная или антисоциальная окружающая среда и условия формирования
личности. Психотравмы и реактивные образования. Формы и эффективность
предшествующего противоалкогольного лечения. Патоморфоз заболевания,
в том числе терапевтический.
Выделенные множественные корреляции признаков не исчерпывают всего
многообразия симптоматики алкоголизма. Группировка обнаруживает, что
многие привычные клинические конструкты (форма злоупотребления алкоголем,
темп прогредиентности заболевания и др.) имеют сложный генез, в котором
участвует целый ряд факторов.
Является ли алкоголизм алкогольной болезнью? Является, в той степени,
в какой опийная наркомания является опийной болезнью, гашишизм-гашишной
болезнью, а табакокурение является табачной болезнью. То есть, в том
смысле, в каком могут суммироваться совокупные избирательные и общие
токсические эффекты вещества, которым злоупотребляют. Пространство
алкоголизма как болезни и пространство фактора токсического действия
алкоголя во многом совпадают, но, одновременно и расходятся. С одной
стороны, второе шире первого и включает значительную часть выраженной
клинике заболевания и симптоматике зависимости, не случаев злоупотребления
алкоголем. С другой стороны, в ряде случаев алкоголизма при определяются
сколько-нибудь выраженные токсические эффекты. К ним, в частности,
относятся выявленные С.Н.Дворяком (1988) гормонально защищенные пациенты
- "гиперандроиды", с высоким уровнем андрогенов.
На основании полученных данных намечается возможность преодоления
концептуальной разобщенности узких интерпретаций алкоголизма. В будущем,
по мере изучения и уточнения факторных критериев и их градаций, становится
возможным переход к постановке многомерного диагноза алкоголизма.
Становится возможным также определение индивидуальных профилей патологии
у больных алкоголизмом и реальной индивидуализации лечебных программ.
Представляется, что в настоящее время создаются предпосылки для создания
многомерной системной концепции алкоголизма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валентик Ю.В. Принципы и мишени психотерапии больных алкоголизмом.//Вопр.
наркологии,1995.-№ 2.-С.65-69.
2. Гончаров М.В. Популяционно-генетический подход к проблемам распространенности
наркологических заболеваний .//Вопр. наркологии, 1994.-№ 1.-С.88-93.
3. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Алкоголизм.-М.: Наука,1988.-176 с.
4. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Клиника алкоголизма. В кн.: Алкоголизм
(руководство для врачей). П/р Г.В.Морозова, В.Е-Рожнова, Э.А.Бабаяна.-М.:Медицина,1983.-с.75-99.
5. Миневич В.Б., Галактионов О.К. Этнонаркология в контексте антропологической
психологии. В кн.:
Концептуальные вопросы наркологии.-М.:1995.-с.ЗЗ-37.
6. Нужный В.П., Тезиков Е.Б., Успенский А.Е. Постинтоксикационный
алкогольный синдром. // Вопр. наркологии, 1995.-№ 2.-С.51-59.
7. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. - М.:Медицина.
1971.-368 с.
8. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья,
1992. - 312 с.
9. Shafe A.W. Codependency. Misunderstood-Mistreated.-Perenial library:
Harper and Row Publ.-SunFrancisco etc., 1986.-105 p
ВВЕРХ
|
