КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ
(по Г. В. Морозову, 1983).

Острые.

Острая а. э. Гайе - Вернике.

Митиггированная острая а. э.

Сверхострая а. э.

Хронические.

Корсаковский психоз.

Алкогольный псевдопаралич.

А. э. обусловленная стенозом верхней полой вены.

А. э. Маркияфавы - Беньями.

Болезнь Мореля.

Алкогольная пеллагра.

Алкогольная мозжечковая атрофия.

А. э. с картиной бери - бери.

А. э. с ретробульбарным невритом.

Центральный некроз моста.

Алкогольный псевдотабиес.

Возникновению первых клинических проявлений предшествует продромальный период, в котором основным психическим расстройством является астения, в структуре которой преобладает адинамический компонент. Характерным нарушением для продромального периода является также расстройство ночного сна. Больной долго не может заснуть, сон его поверхностный, прерывистый, с устрашающими кошмарными сновидениями. Может быть извращение цикла сна, т. е. сонливость днём, бессонница ночью. Характерны различные соматоневрологические нарушения. Это ощущение озноба, жара, сердцебиения. В различных частях тела, особенно в конечностях, появляются ощущения онемения, похолодания, стягивания, ломоты. Могут возникать судороги в икроножных мышцах, в пальцах рук и ног. Исчезает прежняя ловкость, точность движений, затрудняется манипуляция с мелкими предметами, нередко ухудшается зрение. Часто отмечаются головокружения, головные боли, тяжесть и шум в голове, усиливающиеся при движении. Снижение аппетита может доходить до анорексии. Часто отмечается изжога, отрыжка, боли в животе, поносы, сменяющиеся запорами. Больные, как правило, испытывают отвращение к жирной и мясной пище, по утрам у них нередко возникают тошнота и рвота.

ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ

На фоне общих продромальных явлений возникает расстройство, свойственное тяжело протекающему делирию. Отличия: 1) бедность иллюзорных и галлюцинаторных расстройств; 2) статичность и однообразие зрительных образов; 3) аффективные нарушения монотонны и определяются тревогой; 4) в двигательном возбуждении преобладают стереотипные действия.

В случае утяжеления болезненных проявлений у больных развивается мусситирующий или профессиональный делирий, отмечается нарастание оглушения в дневное время. При дальнейшем утяжелении больные впадают в кому.

Психопатологические синдромы здесь всегда сочетаются с неврологическими и соматическими расстройствами. Неврологические расстройства проявляются в виде: 1) атаксии, которая может ещё проявляться на этапе продромальных явлений, а по мере развития болезни она может достичь арефлексии; 2) офтальмологических нарушений, которые являются ранними и постоянными симптомами от крупноразмашистого горизонтального нистагма до наружной офтальмоплегии, когда нарушаются все моторные функции глаза; 3) имеют место насильственные сокращения в оральной мускулатуре; 4) выраженные рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы.

В соматическом состоянии: 1) субфебрилитет, а повышение температуры до 40-41 градуса - это прогностический неблагоприятный признак; 2) типичные нарушения сердечного ритма в форме тахикардии, аритмии; 3) артериальное давление вначале повышено, но по мере развития болезни имеется тенденция к гипотонии с частыми коллаптоидными состояниями; 4) дыхание учащено до 30-40 и более в 1 минуту; 5) часто бывает жидкий стул; 6) как следствие грубого нарушения иммунологических механизмов почти неизбежно возникает пневмония; 7) часто развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

СВЕРХОСТРАЯ ФОРМА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Продромальный период короткий и не превышает 2-3 недель. Астения носит адинамический характер и сопровождается массивными соматоневрологическими расстройствами. Манифестация психоза с самого начала носит характер профессионального делирия, который очень быстро, как правило, на протяжении первых суток сменяется мусситирующим делирием. Одновременно с утяжелением психического состояния нарастают соматоневрологические расстройства. Температура достигает 40-41 градуса, быстро присоединяется прогрессирующее оглушение, в ярде случаев доходящее до комы. Летальный исход наступает на 2-6 сутки. При своевременно начатом лечении исход в преходящий или хронический психорганический синдром.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛКОГОЛЬНЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ
КОРСАКОВСКИЙ ПСИХОЗ
Клиническая картина складывается из психических, соматических и неврологических нарушений. Психический компонент определён триадой: 1) амнезией; 2) дезориентировкой; 3) конфабуляциями.

Амнестические расстройства определяются нарушениями памяти на текущие события - фиксационной амнезией. Память на события, предшествующие болезни также в той или иной степени страдает - ретроградная амнезия. Конфабуляции, как правило, носят обыденный характер, затрагивая жизненные ситуации, профессиональную деятельность Значительно реже встречаются конфабуляции в виде сложных фантастических рассказов.

По мере ухудшения памяти конфабуляции объединяются. С фиксационной амнезией и конфабуляциями связаны расстройства ориентировки в виде амнестической дезориентировки или ложной ориентировки в месте, времени, окружающем. Отмечаются вялость, пассивность, повышенная утомляемость. Чем старше больной, тем эта симптоматика более выражена. Фон настроения часто с оттенком эйфории.

В тяжелых случаях больные перестают заботится о себе, лежат в постели, неряшливы. Обычно они лежат тихо, лицо сохраняет спокойное выражение, мимика вялая. Взгляд устремлен в одну точку, самостоятельно в разговор не вступают.

Нервная система: явления алкогольного полиневрита различной интенсивности. В разны частях тела отмечаются боли, парестезии, в основном, сводятся в ощущении мурашек, присутствия чего-то постороннего в конечностях. Нервные стволы и мышцы болезненны при надавливании. Сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют, реже повышены. Кожные рефлексы сохраняются долго. Имеет место атаксия, дрожание пальцев рук, шаткая походка. Иногда - паралич глазных нервов.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСЕВДОПАРАЛИЧ
Встречается гораздо реже. У больных появляется переоценка собственной личности, довольно быстро доходящая до бредовых идей величия. На этом фоне могут развится бредовые идеи ревности. Бредовые идеи, как правило, не носят стойкого характера, непрочны. Фон настроения приподнят. Больные беспечны, могут возникать приступы психомоторного возбуждения. Иногда, напротив, возникают тревожно-ажитированные депрессии.

Больные грубы, бесцеремонны, развязны. Круг интересов ограничен алкогольными напитками. Выражены нарушения памяти, часто имеют место конфабуляции. В остром периоде - вербальные галлюцинации, которые могут сохраняться на протяжении всей болезни.

Неврологические расстройства относительно бедные. Среди них отмечается тремор пальцев рук, языка, подергивание мимических мышц, дрожание голоса, дизартрия. У некоторых больных периодически возникают судорожные эпилептиформные приступы алкогольного происхождения.

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ
Г. М. Энтин - дезинтоксикация: в первые дни тиамина бромид 6% - 3-5,0 вместе с 10-15,0 40% глюкозы в/в вводят 1-3 раза в сутки. Кроме того, вит. В1 6% - 2-3,0 в/м в комплексе с вит. С и РР и одновременно внутрь в порошке дают смеси, в которых: вит. В1 - 250-300 мг, никотиновой кислоты - 100-200 мг, вит. С - 200-300 мг, вит. В6 - 100-200 мг. Такие дозы назначают в течение 5-10 дней. Порошки дают 3раза в сутки. Затем постепенно дозы витаминов снижают. Полный курс - 2-3 месяца. Наряду с вит. - ноотропы. Назначают дробные дозы инсулина - 10-12 ЕД. Кроме того, - психостимуляторы - утро, обед.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ
Патологическое опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Патологическое опьянение встречается не только после приема малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя. Для этого психотического состояния характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность - безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний.

Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-то реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут совершать довольно сложные и ловкие движения, направленные на реализацию болезненных общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т.д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, внезапно, так же, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом. Это расстройство необходимо отличать от психопатической ярости и от случайных приступах неистовства, возникающих при психомоторных эпилептических припадках, обусловленных поражением височной коры головного мозга.

КУПИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ
Без применения успокаивающих средств это состояние трудно купировать, хотя обычно оно прекращается спонтанно, переходя в глубокий сон. Обычно применяются седатики: реланиум (препарат выбора) - 10-20 мг в/м, аминазин или тизерцин - 50-75 мг в/м, а также галоперидол - 5-10 мг в/м. Данные препараты могут сочетаться, так как они будут потенцировать действие друг друга.

ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Низкая эффективность лечения больных алкоголизмом и высокая смертность объясняются несвоевременным обращением за медицинской помощью. Алкоголь, обладая анальгезирующим свойством, маскирует заболевания внутренних органов, кроме того, анозогнозия - важный симптом хронического алкоголизма. В этой связи актуально своевременное выявление и активное привлечение к терапии больных алкоголизмом.

КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При разовых, случайных и ситуационных формах опьянения отрезвить человека можно несколькими способами:

O в течение 1 мин сильно потереть ладонями оба уха пьяного;

O дать выпить стакан холодной воды с 5-6 каплями нашатырного спирта;

O выпить залпом стакан холодной воды с 20 каплями мятного спирта.

При сформировавшемся алкоголизме следует убедить больного в необходимости лечения, которое включает устранение соматопсихических нарушений, вызванных употреблением алкоголя, подавление болезненного влечения к нему, выработку установки на трезвость, непереносимость спиртных напитков, социореабилитационные мероприятия.

Купирование явлений острой алкогольной интоксикации и абстиненции, нормализация сна, устранение аффективных и других расстройств проводятся в отделениях детоксикации, в токсикологических центрах, отделениях скорой помощи. Сначала следует промыть желудок: больному предлагают выпить 1, 5 л теплой воды или слабого раствора перманганата калия. Затем вводят 2 мл кордиамина подкожно для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы. Для успокоения больного вводят 2-4 мл 0, 5 % раствора седуксена. Кордиамин и седуксен можно вводить в одном шприце внутримышечно. Рекомендуется также другая смесь; в одном шприце 2 мл кордиамина и 2 мл 2, 5 % раствора пипольфена или 2 мл I % раствора димедрола.

При тяжелом алкогольном отравлении с угрожающим переходом в сопор и кому медицинскую помощь оказывают в реанимационном отделении. Больным вводят бемегрид (10 мл 0, 5 % раствора), кордиамин (2 мл), раствор глюкозы либо физиологический раствор внутривенно.

Дезинтоксикация проводится внутривенным капельным введением гемодеза, реополиглюкина, 5 % раствора глюкозы или 400 мл физиологического раствора с добавлением 8-10 ЕД инсулина, 2-3 мл кокарбоксилазы, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

При судорожных состояниях целесообразно давать больному оксибутират натрия, седуксен. При возбуждении врач назначает нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол) в связи с потенцированием угнетающего сердечно-сосудистую систему эффекта, параллельно вводят кордиамин. Широко используются тиоловые препараты: унитиол, тиосульфат магния, витамины группы В, аскорбиновая кислота, аминокислоты. Через 10 дней можно назначать биогенные стимуляторы, производные железа, фосфора, кальция, желчегонные и гепатотропные препараты.

После купирования абстинентных явлений, необходимо перейти ко 2-му этапу - активным методикам лечения зависимости от алкоголя. Здесь находят применение и условнорефлекторная (апоморфин, эметин (алкалоид корня ипекакуаны), 5% отвар баранца, отвар чабреца в сочетании с трихополом или тинидазолом, тиосульфатом натрия, пирогенал, 1% раствор медного купороса) терапия. В лечении наркологических заболеваний ранее широко применялась сульфазинотерапия.

Сенсибилизирующая терапия. Наиболее действенно сенсибилизирует к алкоголю тетурам (средняя суточная доза этого препарата не должна превышать 0,5 г). Сенсибилизирующими к алкоголю свойствами обладают также метронидазол, фазижин, нитрофураны - фуразолидон и фурадонин. Эти препараты можно чередовать или комбинировать с тетурамом. По миновании явлений алкогольной интоксикации и нормализации сердечно-сосудистой деятельности, а при относительно благополучном общем состоянии больного - через 2-3 дня переходят к купированию болезненного влечения. Для этого больному назначают метронидазол (флагил, трихопол) - 4-8 таблеток по 0, 25 или 0, 1-0, 2 г никотиновой кислоты. При обеспечении контроля со стороны родственников используют тетурам (антабус) по 0, 5 г 2 раза в день в течение 3 дней, затем по 0, 25 г 2 раза в день.

Широко применяются физиотерапевтические процедуры, гипербарическая оксигенация, краниоцеребральная гипотермия, акупунктура, лечебное голодание.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Н. Н. Иванец подчёркивает (1985), что применяемые лекарственные средства не должны вызывать фармакологической зависимости и у принимающих их больных не должна появляться перекрёстная толерантность к алкоголю.

При сверхценном влечении к алкоголю лучший эффект можно получить от феназепама либо от небольших доз малых нейролептиков (терален, сонапакс, хлорпротиксен). При дистимическом и компульсивном влечении к алкоголю введение транквилизаторов должно быть особенно интенсивным (седуксен до 40-60 мг) и сочетаться с введением антидепрессантов-седатиков (амитриптилин по 50-100 мг) при последующем применении препаратов лития. При состояниях псевдоабстиненции наиболее эффективны карбидин, амитриптилин, неулептил, в комбинации с этаперазином. Применение препаратов лития и финлепсина даёт положительные результаты, как в период ремиссии, так и при рецидивах заболевания.

В последнее время достойное место в лечении алкогольной зависимости занимает антидепрессант нового поколения - леривон.

Непереносимость спиртных напитков можно вызвать путем условнорефлекторной терапии, на это, как и на другие виды и формы лечения, следует получить согласие больного. В последние годы широко используются методы опосредованной психотерапии. К ним относятся "кодирование" по Довженко, введение "торпедо", имплантация препарата "эспераль" и т. д. Методы постоянно совершенствуются, медикаментозная терапия сочетается с массивной суггестией (внушением).

Главной же задачей при лечении больных с алкогольной зависимостью является не борьба с синдромом влечения к алкоголю как таковым, а изменение отношения личности к употреблению алкоголя.

ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
История психотерапии больных хроническим алкоголизмом еще не написана, не осмыслена за счет отдельных фрагментов констатации фактов. Так, проф. В. Е. Рожнов относит М. Магазинера (1854) к пионерам психотерапии алкоголизма. В конце прошлого века большой вклад в психотерапию алкоголизма внесли Г. Н. Синани, А. Н. Успенский, А. А. Токарский, В. М. Бехтерев и его ученик А. А. Певницкий, Ф. Е. Рыбаков, А. Л. Мендельсон и др. В 19-м веке священнослужитель Сергий Пермский в Нахабино (Подмосковье) использовал проповедь с проклятьем для тех, кто нарушит зарок не пить (косвенная, религиозная психотерапия). За 5 лет работы вылечил 30. 000 больных, что получило свое развитие в кодировании А. Р. Довженко. В 1904г. И. В. Вяземский применил групповую гипнотерапию больных алкоголизмом.

В 1912 г. В. М. Бехтерев создал и возглавил антиалкогольный институт в Петербурге и успешно разрабатывал комплексное воздействие на больных - психотерапевтическая триада (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). Используя идеи В.М. Бехтерева и И. П. Павлова, И. В. Случевский и А. А. Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933). Хотя, полиция еще раньше применяла апоморфин для борьбы с демонстрантами. Н. В. Канторович, ученик В. М. Бехтерева, формировал отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в поведенческой психотерапии.

И. В. Стрельчук в гипнотическом состоянии внушал отвращение к спиртному. В. Е. Рожнов уже вырабатывал тошнотно - рвотную реакцию к спиртному, подкрепляя спиртным. Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С. С. Либих в 1969 г. обратил внимание на то, что усовершенствуется главным образом техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно.

П. Ф. Ветров (1968 г.) не без основания писал о том, что "психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем носят характер душеспасительных бесед и уговоров, тогда как в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики".

Главная проблема в лечении больных с зависимостью от алкоголя - процесс превращения больного алкоголизмом в трезвенника.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В АЛКОГОЛЬНОЙ КЛИНИКЕ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

1. Разрушение алкогольной позиции больного хроническим алкоголизмом (у больных по отношению к болезни нет произвольности, болезнь не зависит от должности, образования, возраста и т. д., от болезни нельзя откупиться, ее нельзя обмануть, болезнь, к сожалению, не стоит на месте, проблемы болезни не решаются налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его, болезнь всегда и всюду с больным, внутри его организма).

2.Формирование мотива трезвенничества. Полная установка на трезвость. Нужно лечение от болезни, а не от ее последствий (физических, социальных, душевных).

3.Адаптация больного к его микросреде на уровне трезвенничества. Больного надо научить жить, интегрироваться в эту жизнь. Семья и другие со-зависимые должны внести свой вклад.

4.Формирование модели трезвенника у больного с алкогольной зависимостью. Менять его собственное отношение к болезни, понять, в чем нуждаешься ты, себя прояснять.

5.Налаживание нормальной жизнедеятельности, личностного роста у больных с алкогольной зависимостью. Пациент и врач - партнеры, взаимодействуют на равных, пациент ответственен за свое выздоровление. Часто в беседах затрагиваются философские темы, в частности, пациенты задают вопрос: "А в чем же все-таки смысл жизни?" на этот вопрос хотелось бы ответить словами замечательного австрийского психиатра Виктора Франкла: "Вопрос о смысле жизни напоминает вопрос о самом лучшем ходе в шахматной партии. Каждый новый день представляет новый ответ на этот вопрос, нужно как можно больше после себя оставить".

В 1935 году в США родилось Сообщество Анонимных Алкоголиков, которое создали двое больных алкоголизмом - Билл В. и доктор Боб. Это сообщество быстро росло и развивалось в США и в других странах. Анонимные алкоголики (АА) - общество, обеспечившее излечение многих людей, страдающих алкогольной зависимостью. АА - это товарищество выздоравливающих и выздоровевших алкоголиков, которые участвуют в дискуссионных собраниях и группах поддержки для других выздоравливающих, но все еще пьющих людей. Пока мало фактических данных, позволяющих оценить действительную эффективность общества АА, но даже присутствие на встрече в этом обществе увеличивает продолжительность воздержания от приема алкоголя, поскольку уменьшает у пациента чувство одиночества, которое является частью психопатологии зависимости от алкоголя.

Основой работы этого Сообщества является программа "12 шагов".

12 ШАГОВ СООБЩЕСТВА АНОНИМНЫХ АЛКОГОЛИКОВ

1. Мы признали своё бессилие перед алкоголем; признали, что потеряли контроль над своей жизнью.

2. Мы пришли к убеждению, что Сила более могущественная, чем наша собственная может возвратить нам здравомыслие.

3. Мы решили отдать нашу волю и нашу жизнь под защиту Бога, как мы его понимаем.

4. Мы провели тщательное и бесстрастное исследование своего поведения.

5. Мы признались перед Богом, перед людьми в сущности своих ошибок.

6. Мы полностью подготовились к тому, чтобы Бог избавил нас от отрицательных черт характера.

7. Мы смиренно попросили его искоренить эти наши недостатки.

8. Мы составили список тех лиц, кому мы причинили зло, и приготовились возместить им всем причинённый нами ущерб.

9. Мы лично возместили ущерб всем этим лицам, кому только возможно, кроме тех случаев, когда возмещение причинило бы им или другим людям вред.

10. Мы продолжали критически наблюдать за своим поведением, и когда ошибались, то своевременно признавали это.

11. С помощью молитвы и размышления мы старались углубить свой контакт с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь о понимании его воли и чтобы он дал нам силы исполнить её.

12. Добившись духовного пробуждения в результате прохождения этих шагов, мы старались делиться этим опытом с наркоманами и применять эти принципы во всех наших делах.

ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА СРЕДИ ПОДРОСТКОВ
Профилактика алкоголизма среди подростков, как и среди взрослого населения, разработана ещё недостаточно (Личко А. Е., Битенский В. С., 1989). Несмотря на широкое внимание к профилактическим мерам, обширную популярную литературу, привлечение средств массовой информации, специальные государственные и общественные программы, строгие законы, специальные меры и планы борьбы с пьянством и алкоголизмом, эффективность всей этой деятельности остаётся крайне низкой.

Согласно классификации ВОЗ, профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения болезней. В подростковой наркологии она включает меры борьбы со злоупотреблением алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами - по сути дела, борьбу с аддиктивным поведением у подростков. По определению экспертов ВОЗ, первичная профилактика психических расстройств охватывает широкий спектр мер, относящихся к общему здравоохранению, включая родовспоможение, профилактику инфекционных заболеваний и травм, а также к государственной программе, обеспечивающей повышение уровня жизни народа (Казаковцев Б. А., 1995).

Вторичная профилактика подразумевает меры, предназначенные для того, чтобы задержать развитие болезни. В подростковой наркологии сюда относят не только раннюю диагностику и своевременное лечение, сколько совокупность мер для предотвращения рецидивов после лечения раннего алкоголизма, включая специальное противорецидивное лечение.

Третичная профилактика ставит целью предотвращение инвалидности путём главным образом реабилитационных мер. В подростковой наркологии она охватывает ограниченную, но весьма трудную область - тяжёлые далеко зашедшие случаи алкоголизма после неоднократных рецидивов и безуспешного лечения.

Существенным условием оптимальной организации профилактики алкоголизма является работа всей лечебно-профилактической сети учреждений здравоохранения, особенно поликлинического звена, в основе деятельности которых лежит принцип общей диспансеризации населения.

Организованные при поликлиниках психотерапевтические кабинеты также способствуют выявлению больных с ранним проявлением пьянства и алкоголизма.

Социально-реабилитационные мероприятия заключаются в рациональном трудоустройстве больных, нормализации семейных отношений - не только супружеских, но и с детьми, ближайшими родственниками. Важно найти деятельность, вытесняющую мотивацию возраста употребления алкогольных напитков. С этой целью рекомендовано вступление в Общество анонимных алкоголиков,

Больные алкоголизмом нуждаются в поддерживающем лечении и диспансеризации. Нарколога следует посещать 1 раз в месяц после выписки из стационара. При рецидиве купировать запой лучше в условиях стационара. Успех противоалкогольных мероприятий зависит от установки больного на лечение.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Криминогенное значение алкоголизма обусловлено как увеличением в последнее время количества лиц, злоупотребляющих алкоголизмом, так и частотой совершаемых ими правонарушений. Среди лиц, поступающих на судебно-психиатрическую экспертизу, почти 1/4 (23,4%) составляют больные алкоголизмом (Морозов Г. В., 1983).

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска - чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных сложностей. Учитывая наличие ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания двигательно-волевой сферы тонуса лица, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего очень существенны следственные данные, а также анамнестические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.

В соответствии со ст. 23 УК РФ лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежит уголовной ответственности.

Если будет установлено, что лицо страдает алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, то осужденным наряду с наказанием суд может назначить проведение принудительного лечения по месту отбывания лишения свободы (ст. 99, 104 УК РФ).

Другим видом клинической картины патологического опьянения является синдром параноидный (бредовый) или галлюцинаторно-бредовый, который характеризуется возникновением бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания.

Отличием патологического опьянения является неспособность лица в это состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянении не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза Лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время сложная, так как от решений вопроса, в каком состоянии опьянения совершенно правонарушение, зависит вменяемость лица.

Уголовный кодекс (ст. 23) определяет ответственность за преступления, совершенные в состоянии опьянения: "…лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, не освещается от уголовной ответственности", что дает право исключить простое алкогольное опьянение из тех состояний, которые причисляются к психотическим расстройствам, предусматривающим невменяемость.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в состоянии опьянения должны учитываться данные тщательного опроса свидетелей о поведении испытуемого во периоды (до, во время и после) правонарушения.

В соответствии со ст. 21 Уголовного кодекса патологическому опьянению как острому психозу дается квалификационная оценка - испытуемые признаются невменяемыми в действиях, которые совершили в период патологического опьянения.

Лица, совершившие правонарушения в состоянии метаалкогольного психоза, при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются невменяемыми. Лиц, у которых метаалкогольный психоз развился после совершения правонарушения, в соответствии со ст.81 УК РФ направляют на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выявление и лечение больных с зависимостью от алкоголя является подчас задачей сложной и трудновыполнимой. Это объясняется и тем, что ранее существовавшие меры недобровольного лечения алкоголизма канули в лету. Согласно "Закону о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании" недобровольная госпитализация показана лишь при имеющихся признаках алкогольного психоза или в некоторых случаях при выраженных нарушениях памяти и интеллекта. Никаких специальных лекарственных средств, подавляющих влечение к алкоголю, как известно, пока не существует. Если же будет разработано такое средство, например блокирующее его действие, то всегда останется высокий риск смены одной зависимости на другую. Поэтому возлагаются надежды на психотерапию как на наиболее действенный метод. Однако психотерапия бывает эффективной при наличии желания излечиться. Этим объясняются публикуемые иногда результаты высокой эффективности какого-либо психотерапевтического метода. Данные эти получают на выборочном контингенте людей, желавших избавиться от пагубного пристрастия. К тому же далеко не всегда успехи психотерапии среди лечившихся по своему желанию проверены отдаленными исследованиями.

В 1795 году американский врач Бенджамин Раш опубликовал научный труд, посвященный действию спиртов, "вызывающих пристрастие тела и сознания", в котором он охарактеризовал чрезмерное употребление ректифицированной спиртсодержащей жидкости как болезнь. До настоящего времени предложенная им модель заболевания доминирует над другими моделями алкоголизма, поскольку она включает элементы социальных, психологических и биологических моделей. Исходя из этого, должна строиться и терапия зависимости от алкоголя. Это должна быть тесная интеграция усилий наркологов, социологов, психологов с сотрудниками органов внутренних дел.

ВВЕРХ