Проблема избыточного веса является для современного общества одной из наиболее актуальных. Наиболее распространенным способом коррекции веса сегодня является использование пищевых добавок, "сжигателей жира", веществ, вызывающих анестезию слизистой желудка, или создающих эффект его наполнения. Исследование рынка медицинских препаратов и пищевых добавок, используемых для снижения веса, показало, что в мире ежегодно "худеют" на 30-40 млрд. долларов (это значительно больше государственного бюджета России). Как правило, распространением пищевых добавок занимаются лица, не имеющие никакого представления о медицине, целью которых является лишь сбыт их товара. В этой области широко распространен сетевой маркетинг. На втором месте стоит диетотерапия и, в частности, голодание. К несчастью для пациентов, эти способы все чаще применяются шарлатанами. Подобная практика дискредитирует профессиональных врачей-диетологов, работа которых необходима и часто весьма эффективна. Парадоксально, но большинство желающих снизить вес совершенно забывают о лечебной физкультуре. Мало кто из желающих похудеть консультируется с врачом, хотя осмотр терапевта и эндокринолога необходимы.
Психотерапевтическая коррекция веса в нашей стране не получила пока широкого распространения. На мой взгляд, причина этого явления коренится в первую очередь в страхе населения перед любым врачом, в названии специальности которого звучит приставка "психо". Поэтому врач-психотерапевт проигрывает борьбу за потенциальных клиентов. Вторая причина в том, что пациент всегда желает получить что-то взамен своих денег: вспомните "благородного жулика" из рассказов О'Генри, который всегда оставлял покупателю кусочек свинца (предварительно взяв деньги за золотой слиток). Баночка с заветными таблетками играет именно эту роль. Третья причина в том, что услуги психотерапевта объективно дороги. Ими могут воспользоваться немногие "солидные клиенты".
По моему мнению, психотерапевтическая коррекция избыточного веса имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с другими способами. Психотерапевт a priori является квалифицированным сертифицированным врачом. Он способен выявить у своих клиентов терапевтическую и эндокринологическую патологию и направить их к профильным специалистам. Курс лечения у психотерапевта менее продолжительный, чем, к примеру, курс приема пищевых добавок, используемых для тех же целей. При грамотном отборе клиентов эффективность лечения составляет около 80%. Кроме того, использование психотерапии никак не исключает лечения у специалиста диетолога и гимнастики. Надо признать, что как любой метод лечения, психотерапия имеет свои показания и противопоказания, которые врач должен оценить прежде, чем примется за реализацию терапевтической программы.
В этой статье я поставил перед собой нелегкую задачу: описать весь процесс взаимодействия между психотерапевтом и клиентом, направленный на снижение веса. Разумеется, я не являюсь первооткрывателем большинства используемых мной методик, но их изложение невозможно без привнесения личного клинического опыта. Если кто-то из моих коллег не согласится со мной - значит его опыт и его собственная личность таковы, что им удобнее решать аналогичные задачи иначе. В конце рассказа я отошлю неискушенных читателей к литературе, из которой они могут подчерпнуть больше информации. Конечно, стиль моего изложения, отсутствие чересчур детальных разъяснений и использование терминологии делают статью интересной в первую очередь, для профессионалов, однако, если с ней познакомятся неспециалисты, надеюсь, это расширит их кругозор. Ряд клинических техник я буду сопровождать примерами. Хочу заметить, что я мало претендую на академическую строгость изложения.
Контакт врача с пациентом начинается с первого звонка. Как правило, с пациентом приходится разговаривать самому врачу (редко, кто из врачей в нашей стране имеет секретаря). Это хорошо, поскольку уже в первом разговоре можно начать осуществлять подстройку к пациенту. Если врач работает в медицинском центре, будет лучше, если секретарь специально обучен ведению разговора с клиентами. Нередко будущий пациент уже перепробовал десятки диет, пищевых добавок и других способов. Беседа с врачом будет иметь для него решающее значение в выработке позитивных установок. Многие пациенты боятся психотерапевтического лечения, они воспринимают психотерапию, словно с ними будут проводить магические процедуры. При одном упоминании о гипнозе им приходит в голову, что их лишат собственного волеизъявления, парализуют, "зомбируют" (любимое слово пациенток, начитавшихся эзотерической литературы). Искусство врача быть гибким в данной ситуации. Часто могут звонить родственники и друзья будущих пациентов. В этом случае надо вежливо настоять, чтобы пациент позвонил сам.
Плату за лечение необходимо брать вперед. Это сразу отсеивает пациентов с нестойкой мотивацией. Как правило, плату следует брать за весь курс терапии, но создавать у клиента впечатление, что это плата лишь за первый прием. Это дает возможность врачу провести столько сеансов, сколько окажется необходимым в данном случае. Плата должна быть достаточно высокой. Это обусловлено не только желанием терапевта получить в качестве гонорара крупную сумму, но и мотивирует клиентов. У многих терапевтов, уверенных в своем искусстве, возникает искушение привлечь клиентов оплатой по факту наступления желаемого эффекта. Парадоксально (и закономерно), но это снижает эффект лечения, подрывает доверие к врачу. Отдельного обсуждения требует оказание бесплатных услуг. У многих россиян сложилось устойчивое мнение, что с друзей нельзя брать деньги. Я тоже его разделяю, поэтому откликаюсь на просьбы лечить друзей и знакомых неохотно: "нет пророков в своем Отечестве".
Многих потенциальных пациентов приходится отсеивать при первом же разговоре по телефону. Не следует браться за лечение людей, переживающих острую психотравмирующую ситуацию, обращающихся за лечением по настоянию (или ради) третьих лиц, недостаточно мотивированных, перепробовавших "тысячу верных способов", и желающих доказать (в первую очередь, себе), что и психотерапия им не поможет, имеющих незначительный избыток веса (лечение будет подкреплять их навязчивое представление об избыточном весе). Многие пациенты (обычно женщины), обращаются к психотерапевтам, следуя веяниям моды, дабы подчеркнуть свою "элитарность". Это не самые лучшие клиенты, хотя исправно платят хорошие гонорары. Очень трудно достичь успеха в случае избыточного веса, наблюдающегося с детства. Всегда необходимо спросить, обращался ли потенциальный клиент к эндокринологу и терапевту.
Перед первым сеансом пациенту необходимо дать "домашнее задание". Оно включает разработку индивидуальной диеты, комплекса физических упражнений, рассчитанного на 30-40 минут в день, если это необходимо, его просят проконсультироваться с терапевтом, эндокринологом и диетологом.
На первом сеансе осуществляется подстройка к пациенту, корректируется его диета и комплекс упражнений. Выясняются особенности его истории, параллельно рассказываются терапевтические истории. Дается инструкция взвешиваться еженедельно на одних и тех же весах. Пациенту необходимо объяснить сущность используемого терапевтического метода, и если вы видите его готовность к терапии, можно дать ему возможность испытать состояние транса. Перед вторым сеансом необходимо поставить пациенту условие похудеть на несколько килограммов, используя диету и гимнастику. Это подкрепляет его мотивацию и создает уверенность в успехе. Максимально насыщен собственно терапевтической работой второй сеанс. Используются техники якорения, рефрейминг, прямые и косвенные воздействия и т.д. Оставшиеся 4-5 сеансов должны фиксировать достигнутый успех. В ходе их пациентов желательно обучить самогипнозу. Это весьма надежный способ предотвращения рецидивов.
Подстройка к пациенту имеет решающее значение для последующей терапии. Подстроиться - все равно, что начать говорить с пациентом на одном языке. Вербальная подстройка требует от врача хорошего владения языком и способности переключиться в непривычный для него набор лексических и семантических форм. Подстройка подразумевает последующее ведение пациента. Сущность ведения заключается в том, что после нескольких утверждений, с которыми пациент будет согласен, вы делаете плавный переход к утверждению, которое пациенту еще предстоит принять. Подстройка необходима в процессе наведения транса. Следует строго придерживаться репрезентативной системы пациента, которую вы определите по предикатам или по движениям глаз. Невербальная подстройка также важна. Следует использовать позу пациента, ритм его речи и дыхания и т.д. Разумеется, врачу приходится быть очень наблюдательным. Не забывайте, что посторонние раздражители (шум на улице, телефонные звонки, мигание лампы и т.д.), которые вы никак не можете исключить, надо использовать для подстройки, т.к. они представляют собой текущий опыт пациента. Подстройку необходимо проверять. Следует осторожно переженить позу или темп речи и проследить за пациентом. Если пациент последует за вами, значит вы успешно осуществили подстройку.
Например, подстройка может выглядеть следующим образом: "Вы пришли ко мне на прием (да), это наша первая встреча (да), и вам наверно (на всякий случай) будет интересно узнать, как осуществляется наша работа (с учетом оговорки, да). И если вы будете просто меня слушать, вы позволите себе войти в приятный транс (ведение). Вы слышите мой голос (да), спокойно вдыхаете (говорится на вдохе) и выдыхаете (на выдохе) воздух (да), и можете закрыть глаза и расслабить мускулы (ведение)".
Использование репрезентативных систем пациента можно проиллюстрировать следующим примером: "Доктор, за последние 5 лет я растолстела на 30 килограммов. Порой я чувствую, как подо мной прогибается пол! -- Должно быть, это тяжелое чувство? -- Да, и вдобавок я ощущаю себя очень неповоротливой, грузной. -- Я думаю, что нам удастся решить проблему вашего веса. Уже через несколько недель вы почувствуете себя легче" (предикаты подчеркнуты).
Важным элементом терапии является процедура якорения. Нередко избыточный вес оказывается проблемой, напрямую связанной с элементарной культурой питания. Часто можно услышать от пациента, что он ест по часам, или тогда, когда едят другие, или от волнения и т.д. Собственно говоря, это лишь небольшая доля возникающих у пациентов якорей. Задача терапевта - связать позитивные чувства пациента с новым поведенческим актом, осуществляемым в ответ на сигнал, который раньше вызывал нежелательное поведение. Якоря можно формировать самым различным образом. Но лучше использовать прямое физическое воздействие - сжатие, надавливание. Оно должно быть интенсивным и длиться не менее 10 секунд.
Позвольте привести пример якорения. "NN, у нас в запасе имеется много эффективных техник, и я сейчас применю одну из них. Для этого мне будет нужно прикоснуться к вам. Где мне лучше прикоснуться, к плечу или к колену? (у пациентки создается иллюзия выбора) ... Теперь я попрошу вас совершить мысленную прогулку, сейчас вы будете там, где вам хорошо, уютно, где вы чувствуете себя комфортно (пауза). А теперь, NN, позвольте себе на время отвлечься, только на время, по прежнему сохраняя связь со своим переживанием. Вспомните теперь то время, когда вы хорошо контролировали ситуацию, вообразите, что снова переживаете это, вспомните все звуки, что вас окружали, и быть может, цвет вашей одежды ... (необходимо постоянно оценивать невербальную реакцию пациента, по достижению желаемой реакции накладывается якорь). Теперь, NN, вам стоило бы вернуться в то место, откуда вы начинали путешествие. Ощутите, пожалуйста, себя комфортно (пауза). Теперь представьте, что вы у киоска с мороженым ... и вы говорите себе, что пройдете мимо (воспроизводится якорь)"
Косвенное воздействие на пациента направлено непосредственно на его бессознательное. Следовательно, оно исключает рациональное сопротивление. Косвенное воздействие включает встроенные сообщения, которые терапевт "маркирует для правого полушария" голосом, терапевтические беседы, в которых следует рассказывать о незнакомых пациенту (и часто не существующих реально) лицах, с которыми пациент, однако, будет бессознательно идентифицироваться, беседы с третьими лицами или имитацию бесед по телефону, когда мнимому собеседнику сообщается вся та информация, которую нельзя сообщить пациенту, чтобы не спровоцировать его на конфликт. В качестве косвенного воздействия используются метафоры, внушения в рамках подстройки и ведения, создание у пациента иллюзии выбора. Значение косвенных техник объяснять пациентам нельзя.
Например, иллюзия выбора очень хороша для преодоления возможного сопротивления: пациента можно спросить, будет ли он входить в транс в начале или в конце сеанса, в легкий или глубокий (опыт показывает, что терапевтический эффект мало зависит от глубины транса), начнет заниматься физкультурой с завтрашнего дня или в ближайшие выходные и т.д.
Примером косвенного воздействия в рамках подстройки и ведения может быть внушение, основанное на кривой логике. "Вам бесспорно приходилось мокнуть под дождем (да), вам знакомо ощущение, когда мокрая одежда прилипает к телу (да), и вы, возможно, бежали сломя голову, чтобы укрыться от дождя (да, с учетом оговорки). Поскольку все это вам хорошо знакомо, вы сможете без труда начинать каждое утро пробежкой вокруг дома".
Прямое воздействие на пациента включает значительно больший набор техник, чем может показаться с первого взгляда. Во первых, это прямые указания пациенту (например, не читать во время еды), указания по самогипнозу, прямое внушение образов. Во-вторых, к этой группе техник надо относить сознательную идентификацию с другими лицами, метод вызванных вопросов, когда вы непосредственно искушаете пациента расспросить вас то о новой диете (которую вы хотели бы ему порекомендовать), то о новом комплексе упражнений, использования параллельных историй, которые не позволяют пациенту напрямую идентифицироваться с героями, но содержат лишь общие терапевтические установки.
Например, можно спровоцировать рост мотивации пациента: "Так вы говорите, что этот комплекс упражнений оказал на вас благоприятное действие? На сколько вы уже похудели? На 20 килограммов?! Только за две недели? Поздравляю, NN, у вас все быстро идет на лад (говорится якобы в телефонную трубку настолько громко, чтобы пациент, сидящий за дверью, вас слышал)". Это мотивирует пациента спросить, не посоветуете ли вы ему более эффективного комплекса упражнений. Если ваш пациент попал в расставленную ловушку, вы будете всячески отговаривать его, вы скажете, что как раз перед его приходом звонили NN, которому очень помог один комплекс упражнений, но лично ему он не совсем подходит, потому что NN моложе, спортивнее и т.д. В итоге вы разумеется сообщите ему весь комплекс. Приступая к занятиям, он будет знать об успехах NN, но не огорчится, если похудеет "всего" на 5 килограммов, т.к. NN находился в заведомо более выгодном положении.
Сознательную идентификацию можно проиллюстрировать следующим примером: "Мы знаем, как трудно вам воздержаться от переедания. Вы боитесь обидеть вашу подругу. Как вы думаете, найдется ли такой человек из ваших общих знакомых, отказ которого не обидел бы ее? Как вы думаете, что он ей скажет? Какова будет ее реакция?"
Центральной терапевтической техникой при лечении избыточного веса является рефрейминг. Это эффективная техника, которая реализуется в несколько этапов. Как правило, таких этапов шесть, хотя иногда некоторые из них могут быть пропущены. На первом этапе необходимо определить паттерн, который мы будем подвергать изменению. Это обычно удается без труда. На втором этапе необходимо установить коммуникацию с той частью психики пациента, которая ответственна за реализацию патологического поведения. Часто пациенты не понимают просьбы терапевта. Однако, нередко удается объяснить им, что надо делать, их собственными словами, например, если пациент утверждает, что "это исходит из его бессознательного", "что-то ему мешает" его надо попросить найти именно ту часть бессознательного, именно то, что ему мешает. Надо постараться установить с этой частью психики связь. На третьем этапе надо оценить выгоды, которые получал пациент от своего избыточного веса. Чаще всего это достижение спокойствия во время еды или при насыщении, приводящее к перееданию, упрямство пациента (например, одна пациентка растолстела после того, как в детстве родители отдали ее в студию бального танца), средство снизить свою сексуальную привлекательность (особенно у женщин, переживших настойчивые домогательства или насилие). Но существует множество непредсказуемых выгод. На четвертом этапе необходимо создать новые поведенческие модели, которые подменят собой прежние, но сохранят выгоду. Часто пациенту нужно предлагать много альтернатив, следя за его невербальными реакциями. Создание альтернатив может входить и в домашнее задание. Можно попросить пациента идентифицироваться с другим человеком и предположить, каким образом его герой достигает соответствующих выгод. На пятом этапе созданные поведенческие модели должны пройти проверку. На шестом этапе пациента просят смоделировать свое поведение в будущем в ситуациях, которые запускали негативные поведенческие реакции. Это своего рода репетиция. Необходимо отметить, что прохождение этапов рефрейминга может занять различное время у различных пациентов.
По мере продвижения терапии следует настойчиво побуждать пациента к освоению самогипноза. Проще всего попросить его повторить все то, что с ним делалось во время сеанса. Следует объяснить пациенту, что самогипноз может помочь ему и в момент внезапно обострившегося влечения к еде. Многие пациенты продолжают долгое время практиковать самогипноз. Это увеличивает шанс на положительный эффект терапии.
В заключение мне остается пожелать успеха коллегам психотерапевтам и выразить надежду на дальнейшее развитие и распространение психотерапевтического лечения избыточного веса. Вы прочитали про используемые при терапии избыточного веса приемы и техники, возможно, приведенные мной примеры позабавили вас, и сейчас, когда вы дочитываете последние строки, и у вас вполне могло появится желание проверить на себе метод, с которым вы только что познакомились.
Рекомендуемая литература:
Бэндлер Р., Гриндер Д. Формирование транса. М.: "Каас", 1994 - 272 с.
Бэндлер Р., Гриндер Д. Структура магии. СПб.: "Белый кролик", 1996 - 496 с.
Бэндлер Р., Гриндер Д. Шаблоны гипнотических техник М. Эриксона с точки знения НЛП. М.: НАПП, 1995 - 232 с.
Гиллинген С. Терапевтические трансы. Руководство по эриксоновской гипнотерапии. М.: "Класс", 1997 - 416 с.
Ксендзюк О. Трансформация личности: нейролингвистическое программирование. Одесса, "Хаджибей", 1995 - 352 с.
О'Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое программирование. Челябинск, "Версия", 1997 - 256 с.
Цитренбаум Ч., Кинг М., Коэн У. Гипнотерапия вредных привычек. М.: "Класс", 1998 - 192 с.